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癫痫儿童的心理障碍
国外医学儿科学分册1998年5月第25卷第3期
首都儿科研究所（100020） 李尔珍综述 许克铭审校
摘要 癫痫儿童的心理障碍是影响其生活质量的重要因素。本文就学龄期癫痫儿童的心理状态、影响因素及干预措施进行综述。
关键词 心理学，社会 癫痫 情感障碍
随着医学向生物-心理-社会医学模式转变，社会心理因素在疾病发生、发展中的作用日益受到重视。癫痫是一种神经系统的慢性病症，长期以来主要应用抗癫痫药物（AEDs）进行治疗，而患者的心理问题却被忽视。本文就学龄癫痫儿童的心理状态作一综述。
癫痫儿童的心理障碍
Lindsay[1]观察了100例癫痫儿童其中85%有社会心理障碍，12%社交受限。其他学者[2，5]也有类似报道，主要表现在以下几方面：
一、情绪异常 Baker[6]调查了5000余例居住在15个欧洲国家的成人癫痫患者，其中48%有焦虑情绪，51%的人感到难堪和耻辱。情绪异常也是癫痫儿童常见的心理障碍，主要因患儿对发作和AEDs副作用的恐惧以及社会上对癫痫的偏见。情绪障碍表现为易激惹（60%）、焦虑（57%）、恐惧（51%）和耻辱感（46%），半数以上患儿感到孤独、不幸福甚至悲观厌世[2]。
二、行为异常 Besag[4]研究的208例癫痫儿童中，有行为异常者58例，表现为性格改变、固执、多动、冲动、攻击行为（身体及语言）甚至自我伤害。Hoare[2]报道癫痫儿童的心理行为异常率为54%，且无性别差异。影响行为的因素主要有：
（一）癫痫本身 有学者观察儿童行为异常发生在前驱期者占有27%,发作后占据12%。主要以精神．行为异常为发作特点。病灶位于颞叶，后者与人类和情感和行为有关。这些异常行为的发生与颞叶频繁异常放电有关，切除病灶可以去除异常行为[3，4，7]。Ferrie[8][观察32例癫痫脑患儿的行为，结果21例有行为异常，并与额叶葡萄糖代谢障碍有关。
（二）AEDs的副作用 AEDs如苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、安定类药物及vigabatrin均可引起患儿行为异常[4]。 加巴喷丁（gabapentin）作为辅助用药给予7例癫痫儿童之后，患儿原有异常行为加重或出现新的异常行为，但减量或停药后消失 [9]。但也有AEDs如卡马西平，丙戊酸及拉莫三嗪改善行为的报道[4,10]。AEDs影响行为的机制仍不清楚。
（三）家庭、社会对癫痫儿童的态度 不少学者研究发现，家长在孩子被诊断为癫痫后产生焦虑、抑郁情绪及母亲的癫痫知识水平和对患儿的态度是影响患儿心理状态的重要因素。老师或其他人由于缺乏癫痫知识而对患儿的表现不理解、责难、甚至歧视或戏弄，与癫痫儿童的心理行为异常密切相关[3,4]。
三、认知损害和学习困难 认知障碍主要与发作引起的脑损伤及服用AEDs有关。
脑损伤影响患儿的记忆力和注意力，导致学习困难[4]。认知功能与发作类型有关，Lennox gastaut综合征对智力的损害已被公认；有报道全身性发作比部分性发作对认知的危害要大，频繁失神发作对认知也有明显影响[10]。Weglage等[7]观察40例有或无临床发作的中央颞区痫样放电的儿童，发现无论有无临床发作，这些儿童的智商总分及操作分、语言理解力、空间定位、短时记忆及精细运动能力等方面均比正常对照儿童差，并与痫样放电频率有关。其他学者也证明无临床发作的痫样放电能引起暂时性的认知损害，可能因痫样放电引起神经元变性所致。
AEDs如苯巴比妥、苯妥英、卡马西平及丙戊酸等对记忆力、集中力和注意力均有不良影响[11,12]，并已被动物实验证实。AEDs可能通过使纹状体、海马组织中胆碱酯酶活性降低及海马单胺类水平增高影响认知功能 [12]，也有学者认为是中枢神经递质如γ－氨基丁酸（GABA）含量变化所致[9]。Chen等[11]应用事件相关电位（P300）评价苯巴比妥、卡马西平及丙戊酸7对6例癫痫儿童认知功能的影响，在服药6个月，隔2个月后测试P300，结果服用苯巴比妥者平均潜伏期较服药前明显延长，服苯巴比妥、卡马西平及丙戊酸钠降低，并均有统计学意义。提示药物可能对皮层中枢处理信息过程产生影响。
此外，情绪、行为和环境因素也能影响癫痫儿童的认知功能和学习潜能的发挥[4,10]。
四、过分约束患儿活动 为避免发作引起身体伤害，父母和医生往往过分约束癫痫儿童的活动，使患儿产生不良情绪及社会交往能力下降。Carpay[13]对122例癫痫儿童的家长进行问卷调查，结果101例（83％）家长认为由于过分约束使患儿的日常生活能力受损。
心理障碍对癫痫儿童的影响
一、心理障碍与癫痫治疗 Buck[14]在成人癫痫患者中进行的一项调查显示，由于医患之间缺乏交流，患者缺乏有关癫痫的知识，心理问题很少得到咨询，影响了患者对医疗的满意程度，也不能很好配合治疗，Spctor等[15]指出，环境和情绪的突然变化能诱发癫痫发作。也有学者通过长期观察发现，一些癫痫儿童停止发作多年后在青春期复发，并不都是由于以往认为的所谓激素变化引起，而可能是因家庭和社会对动脉硬化期儿童的要求增高，而此时患儿并未成熟，导致心理压力过大引起。
二．心理障碍与生活质量 近年来，评定特定人群的生活质量已成为衡量健康水平的重要手段及有效判定指标之一。癫痫儿童生活质量的核心内容应包括：⑴与疾病及治疗有关的症状和体征；⑵癫痫儿童发育及适应方面的损害；⑶精神心理状态（包括健康自我认识）；⑷癫痫患儿的认知功能；⑸社会交往能力；⑹生活满意度等方面。可见癫痫儿童的社会心理障碍是影响生活质量的重要因素。存有心理行为障碍的儿童，其生活质量明显低下，已为国外学者所证实[1,5,13]。
癫痫儿童心理障碍的干预
多年来，医生普遍认为药物控制发作即已达到治疗癫痫目的。事实上，医生对病情的估价和癫痫患者自身的感受以及社会上患者的认识存在不小差距。药物控制发作固然重要，而患者的自我感受，身体情况，特别是社会心理健康状态也应重视，因其直接影响治疗效果。癫痫儿童心理干预的主要措施为：
一、心理咨询
（一）对患儿的咨询 Gordon[3]指出，影响他人对癫痫患者产生偏见的因素之一是患者自己对疾病的态度，患者能否正视现实，不仅影响自己也影响别人对他们的态度。成人癫痫患者对疾病的认识常源于儿童期，因此应尽早给患儿提供关于癫痫的基本知识。对已有心理障碍者，要通过心理咨询了解问题所在，进行认知心理治疗及暗示和支持治疗，以提高患儿对癫痫的认知水平，改善其心理行为，并提高其社会适应能力。
（二）对家长的咨询 有些父母不希望他人知道孩子患癫痫病，也不愿患儿本人知道，害怕由此带来耻辱和偏见，但往往会因别人对患儿情况的不理解及患儿不会保护自己而造成伤害[3]。家长的不正常情绪和态度，也会加重患儿的心理障碍。因此必须对癫痫儿童的家长进行心理咨询和科普教育，使其建立对癫痫的正确认识，更好地配合治疗。
二、行为治疗
行为治疗是指用实验心理学和社会心理学的理论和方法来改变症状和行为的一种心理治疗方法，癫痫患者的行为治疗包括一般支持、识别先兆及触发因素、正确处理日常压力、学习自我观察、进行放松训练及提高社会能力等方面[15]。Gillham[16]用自我控制发作及减轻心理障碍两种方法对59例成人难治性癫痫患者进行治疗，结果28例患者的发作频率减少，超过50％，患者的心理障碍亦显著改善。Dahl[17]等对3例难治性癫痫儿童进行了行为干预治疗。他认为癫痫病人大脑的活动和随之发生的临床现象是环境突然变化引起的行为反应。其行为干预的原则为：降低病人对伤害性刺激的敏感水平，使患者学会最大限度抑制发作的技巧并指导患者在环境突然变化时如何发作。患者应学会通过辨别生理信号和与发作有关的危险信号预感发作；更好地处理与发作有关的紧张因素；学会在先兆期采用特殊技巧抑制发作性活动的扩散以及强化控制发作方法的使用。他的治疗取得了较好的效果，3例患儿临床发作显著减少，脑电图明显好转，且未发现任何副作用。
三、运动和癫痫
许多研究证明经常参加体育运动可以增强健康，健康人对社会体育运动有耐受性，但癫痫患者是否适合参加体育运动尚有争议，最主要的担心是运动可能导致发作。在一项26例难治性癫痫儿童运动期间脑电图的研究中，令患儿运动达到极限量后再继续运动10分钟，记录脑电图并与运动前脑电图比较，结果20例儿童在运动中痫样放电减少，其中17例减少25％以上，但5例病人运动后痫样放电频率无改变或增加，这5例患儿既往有运动中或运动后即刻发作的经历.26例患儿中有7例运动结束后痫样放电频率较运动前反而增加。但在运动中及运动结束后所有患儿均无临床发作[18]
运动期间异常脑电活动降低，可能是由于代谢性酸中毒引起脑内抑制性神经递质GABA浓度增高的结果。运动减少发作的机制可能与中枢神经系统中单胺类代谢及β－内啡肽释放增多有关，后者可能有抗惊厥的作用。少数人在运动中发作可能与低血糖、发热、某种程度的过度通气或紧张导致儿茶酚释放有关[18]。
所以应鼓励癫痫儿童参加活动和运动。运动方式和强度应根据发作的诱因发作被控制程度而个体化，但频繁发作者及在运动中曾有发作的病人应禁止运动[18]。
四．社会支持
社会上已愈来愈认识到偏见和歧视带给癫痫患者的伤害[3]。国际上近年来成立相应组织如“国际癫痫署青年委员会”，在青年中传播有关癫痫的知识，为患者提供帮助。1996年，世界卫生组织（WHO）和国际抗癫痫联盟（ILAE）联合推动了旨在使4千万受癫痫影响的人们受益的全球抗癫痫运动，其主要目标就是使公众了解癫痫是一可治之症，改变社会对癫痫患者的态度、无知和误解[19]。癫痫儿童的社会环境中，老师对患儿的良好态度非常重要，并为周围儿童树立了榜样，因此应鼓励老师、家长和医生之间的交流。
目前，因内外有关癫痫儿童的心理研究并不多，但其重要性已日益被认识。掌握癫痫儿童的心理特点并正确引导，对患儿心理障碍进行干预是除药物治疗外的另一重要内容。只有进行全面的综合治疗，才能提高癫痫儿童的生活质量。
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校对：张剑 1999年11月26日
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