创伤致皮肤软组织缺损的皮瓣修复

　　第四军医大学学报1999年第20卷第11期

鲁开化　艾玉峰　郭树忠　马显杰　曹景敏

　　摘　要　目的：进一步阐明带蒂皮瓣和游离皮瓣在创伤救治中的价值，总结应用中的经验体会．方法：对1991～1998年收治的创伤早晚期的住院病例进行分析总结．结果：本组228例需皮瓣修复的病例中用带蒂皮瓣修复176例，用游离皮瓣修复52例，占同期创伤病例464例的49.1%．常见的严重手部碾挫撕脱伤多应用以旋髂浅血管为蒂的髂腰部皮瓣和以腹壁下浅血管为蒂的下腹部皮瓣带蒂移植修复，在远位皮瓣中应用的比例较高（50.0%），特别是近年来修薄成真皮下血管网皮瓣后应用效果已有所提高．在游离皮瓣中以背阔肌皮瓣和股前外侧皮瓣应用较多，优点是供区隐蔽，继发畸形轻．清创抗感染是手术成功的基础，血管吻合质量是技术关键，可以清创后立即行皮瓣移植，也可在急诊处理中先清创，1 d～3 d后再施行游离皮瓣移植．结论：创伤治疗中应用皮瓣特别是游离皮瓣可以挽救肢体，减轻伤残率，是其它治疗方法不可取代的．

　　 关键词：创伤　软组织缺损　皮瓣修复

　　0　引言

　　应用整形外科的原理与方法对深度烧伤、电烧伤、化学烧伤的治疗有积极意义，不仅提高了治疗后的功能与外形效果，而且缩短了治愈时间．在皮肤软组织创伤与缺损的治疗修复中同样是十分重要的，本文根据我科1991年以来收治的皮肤软组织创伤的病例，总结整形外科的修复原则与方法,特别是皮瓣修复在早期创伤的治疗中的应用的经验．

　　1　临床资料

　　本组创伤性质包括皮肤撕脱伤、碾挫伤、热压伤等．伤情分类包括：①单纯皮肤软组织缺损；②伴有骨关节损伤（骨折脱位）及外露；③伴有肌肉、肌腱损伤；④伴有神经、血管损伤或缺损；⑤手部或足部毁损伤、基本丧失功能与外形．

　　本组资料收集1991-01～1998-06创伤致皮肤及软组织缺损病例共464例．①属于单纯皮肤软组织损伤或缺损、经清创后缺损不多可直接缝合或断指再植者8例．②属于上述情况但缺损大、且创面条件好可植皮修复者228例．③创伤较重、符合需要选用皮瓣修复者共228例，这些病例中，带蒂皮瓣移植者176例，游离皮瓣移植者52例，用于早期修复15例．

　　2　修复方法

　　由于清创缝合或游离植皮已比较普及，故我们重点总结带蒂皮瓣与游离皮瓣两部分．

　　2.1　带蒂皮瓣的应用　本组176例带蒂皮瓣应用的概况，按应用的多少，顺序排列如下：①髂腰部皮瓣52例（其中包括修薄应用32例，双叶皮瓣3例）．②下腹部皮瓣36例（其中修薄18例，夹层2例，双叶12例）．③交腿皮瓣16例（隐动脉皮瓣8例、小腿逆行皮瓣4例、小腿顺行皮瓣4例）．④腹部皮瓣8例（蒂在外上方者）．⑤胸脐皮瓣7例（含修薄应用的4例）．⑥胸部及侧胸皮瓣7例．⑦下肢筋膜皮瓣7例．⑧示指背皮瓣6例．⑨锁骨下皮瓣3例．⑩前臂、足背、足底跖内侧皮瓣各1例．肌瓣或筋膜瓣各1例．局部皮瓣共29例．

　　经验探讨　①关于手外伤皮瓣应用选择: 比较局限的外伤应以局部皮瓣加植皮为主，目前示指背及其他指背及指蹼皮瓣是最佳选择，因皮瓣薄，感觉功能好．拇指撕脱性截指若不能作路甲皮瓣修复者，则以示指背加虎口皮瓣瓦合皮瓣的方法为首选．②手部严重的撕脱伤的远位皮瓣修复: 髂腰部及下腹部皮瓣应用比例较高，此法虽能保全肢体，但局部臃肿，又需肢体固定，疗程较长断蒂后感觉较差，因此并非理想的方法若要选用宜修薄后应用，因手部功能要求灵活，外观不臃肿，皮瓣修薄后，虽血供有所减少，但成活一般没有明显影响．

　　腹部双叶皮瓣或S状皮瓣对手掌、手背均有损伤者是一种较好的覆盖方法，对肥胖者皮瓣也应适当修薄后应用．

　　夹层皮瓣曾在全手撕脱伤的急诊修复中试用2例，因术中需在真皮下与浅筋膜层之间形成一个腔隙后将伤手插入，在筋膜外露一面尚需植皮，此项操作存在一定的难度，且皮片难以100%成活，故需进一步探索．

　　2.2　游离皮瓣的应用　临床资料　在同期采用游离皮瓣于创伤修复的共52例，吻合血管的游离皮瓣在创伤早期修复中应用者为15例(找到病例资料的11例,Tab 1).

表1　游离皮瓣在早期修复中应用的病例资料

^*LDNF=Latissimus dorsi myocutaneous flap.

　　经验探讨　①关键是清创剪除失活组织，消除感染的可能，反复用H₂O₂水、甲硝唑、新洁尔灭清洗,并应用负压引流，局部及全身抗生素的应用也是必要的,早期修复清创彻底多能一期愈合（Fig 1）．②皮瓣剥离不能失误，勿损伤血管，吻合血管中防止内皮损伤是关键．特别防止静脉回流障碍，要充分认识显微外科在创伤修复中的巨大意义，对显微外科技术的掌握应该成为整形外科医师的基本功，严格掌握适应证^［1,2］，既要防止滥用也要防止怕用，怕失败而不敢开展只会使业务技术愈来愈生疏，必须提倡在动物实验的基础上多练，大力开展该项技术．③应用的时机:实践已经证明，由于创伤严重伴有休克或复合伤，病情不够平稳，或局部创伤后失活组织界限不清或由于急诊医师力量单薄，精力不足等原因可先清创，延期1 d～3 d再行游离皮瓣修复是完全可行的．本组病例中7例为延期1 d～3 d手术，实践证明效果同样很好（Fig 2）．④尽量应用躯干部皮瓣修复上、下肢皮肤软组织缺损^［3,4］，供区隐蔽，对功能外形影响较小．

图1　周某,清创后立即修复

图2　路某,清创后2 d修复

　　作者简介：鲁开化，男，1935-11-29生，安徽省全椒县人，汉族．1957年第四军医大学医疗系毕业，现为西京医院全军整形外科中心教授、主任医师、博士生导师，先后发表论文190余篇，专著主编3部、副主编3部、参编24部．电话：（029）3375640（H），3375574（O）

　　作者单位：第四军医大学西京医院整形外科中心，陕西 西安 710033

　　参考文献

　　1 鲁开化，罗锦辉，艾玉峰 et al．吻合血管的游离皮瓣和复合皮瓣在整形外科应用评价．中华整形烧伤外科杂志，1988；4（3）：164-165

　　2 王　炜，张涤生．显微外科在整形外科应用中的回顾及展望．中华整形烧伤外科杂志，1995；11（2）：83-86

　　3 范启申，魏长月，张希利 et al．躯干部皮瓣有关问题探讨．中华显微外科杂志，1995；18（1）：19-22

　　4 曾炳芳，眭述平，姜佩珠 et al．急诊显微外科修复肢体复杂组织缺损．中华显微外科杂志，1997；20（3）：189-191