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叶根耀
关键词：放射损伤 诊断 鉴别
由中华医学会放射医学与防护学分会、全国放射性疾病诊断标准分委会、国家放射病诊断鉴定组和中华预防医学会放射卫生专业委员会等4个单位联合主办的全国慢性放射损伤学术研讨会于1998年6月4～6日在苏州医学院隆重举行。代表有的来自医、教、研单位，有一些是各省、直辖市、自治区放射病诊断组的专业成员，这次会议代表性广泛。两天来与会代表对国内外资料进行了交流和热烈讨论，本着求同存异的原则，作者现就大家的意见归纳为如下4个问题。
一、慢性放射病(简称慢放)的命名、概念和存在：慢放的命名和概念在50年代后期传入中国，是来自当时的苏联。由于保密原因，内涵及剂量几经更迭，直至1990年后透露的1946年起前苏联以Mayak联合企业为代表的原子能工业从业人员在3～5年内受到年剂量达数十至上百cGy的人群中，有20%左右发生了造血功能障碍和神经功能紊乱为主的全身性疾病，定名为慢性放射病。1994年我国访问俄罗斯的学者，得到早年苏联БайсоголовГ.Д于1961年所写的绝版书《慢性放射病的临床表现》复印回国，得以窥见慢放的14例典型病例和12例尸解病例报告。显然这是一组早年在极其恶劣的工作和防护条件下所引起慢放的过量职业性照射。如14例中的例3和例4，放射性工龄均为6个月，外照射γ射线照射量各为17.23×10-2 C/kg(668 R)和17.70×10-2 C/kg(686 R)，例4还伴有少量α和β放射性核素。例3诊断为亚急性放射病和急性白血病：例4诊断为亚急性放射病和亚急性网状细胞增多症。显然БайсоголовГ.Д一书中具体介绍的慢放病例，4例已达亚急性放射病，并有很高的急性白血病结局。尸解材料中除了造血器官损伤外，几乎都有撃运?讛，但没有提到所谓撏阉栊阅圆?的组织学描述。在前苏联Mayak联合企业A厂(反应堆)及B厂(放化厂)职工和Techa河沿岸居民患慢放的描述中除造血系统损伤外，都有神经系统紊乱的表现。多出现于总量 ＞2 Gy和最大年剂量 ＞1 Gy的病人。
欧美等发达国家及日本早年防护不周，也存在过慢放，只是没有慢放命名，例如汉斯-麦依尔 1937 年所编写的《荣誉手册》中，记载了法、美、德等15个国家 168 名牺牲者职业、致死病因及射线种类的详细分析，并首先报道了职业性慢性放射损伤诱发再障。居里夫人发现226Ra 后36年死于不明原因的贫血(特殊恶性贫血)。日本没有确立这一病种，很可能未碰到高剂量人群。即使在美国，没有慢放病名，却有9篇文献报道1929至1955年间职业性放射性工作医务人员与一般医生比较，白血病(随机性效应)发病率为 10.3∶1、10.6∶1，以至1952～1955年资料仍是3.6∶1。ICRP和UNSCEAR 等文件都未提到慢放，它们将某些损伤如白内障、皮肤损伤和造血系统损伤划入确定性效应；而将另一些损伤如皮肤癌变、白血病等列入随机性效应。慢放作为单独的疾病未被《疾病的国际分类法 ICD》和《疾病、创伤和死亡原因的国际分类法指南》所列入，在前苏联，一直到1966年才承认 ICD。
我国外照射慢放病例，据全国各省级放射病诊断鉴定组统计，87.2%为医用X射线诊断人员，66.9%为60年代以前参加工作，当时工作量大，设备陈旧 ，防护条件差，90年代参加工作者已无病例诊断。
二、慢放的阈剂量：对我国外照射慢性放射病诊断标准(GB8281-87)暂定(暂定二字已于1994年被去掉)的诊断剂量界限定为累积剂量当量 1.5 Sv，基本达成共识。1.5 Sv相当于骨髓组织连续4年接受ICRP提出的引起骨髓造血抑制的年阈剂量 0.4 Sv的累积值。会议建议改为组织或器官吸收剂量单位 Gy，并重视最大年剂量0.25 Gy或 0.15 Gy，但意见分歧。根据国内外慢放病例大多在较短几年中(5～10 年）接受较高剂量的照射，因此 0.25 Gy·a-1和 0.15 Gy·a-1和总剂量 1.5 Gy具有一定的等效性。
三、慢放的诊断、鉴别诊断：由于慢放的临床表现是以造血组织损伤为主并伴有其他系统改变的全身性疾病，缺乏特异性，又是政策性很强，联系到职业病待遇等诸多社会心理因素。我国早年参加射线工作的医用X射线诊断人员，除核工业系统佩带胶片外，大多没有剂量记录资料，靠追忆工作条件和剂量估算，引入一定的不确定性，给诊断带来一定难度，既不能漏诊，也不宜误诊。
慢放的主要临床表现是白细胞减少或甚至再障，但不能只根据二者和接触过射线就诊断为慢放。鉴别诊断中讨论得较多的是慢性肝炎引起的白细胞减少，有的单位通过肝穿证实了它的存在。有人提出要重视放射敏感组织或器官如睾丸、卵巢和眼晶体的损伤对诊断的旁证作用。实验室检查方面GPA基因突变频率、淋巴细胞染色体稳定性畸变G带分析、荧光原位杂交(FISH)等对X射线工作者回顾性剂量重建都作了有益的探索。
四、今后展望：21世纪核能虽将成为我国重要能源，但防护条件优良，平时不会发生新的慢放。实验研究将向放射流行病学发展，可能需要从大量放射性工作人员体检中解脱出来。对上述GPA、FISH、G带分析仍可继续进行回顾性剂量重建工作的探索。
作者单位： 100039 北京北太平路医
(收稿：1998-08-14 修回：1999-04-09) |
