如何搞好创伤病人的麻醉

　　中国医学论坛报2000年3月30日26卷12期总第706期

　　关键词：创伤 急救 麻醉

　　Cullen讨论了创伤的麻醉问题。

　　一、麻醉准备和补液

　　手术室应当为创伤急救作好一切准备，随时投入使用。麻醉设备要先检查好。麻醉医师优先考虑的顺序是：通气与氧合，血压，心电图)，通过血液加温器输液，抽血查血型并开始输血，放置动脉插管，检查血气、血球压积、血生化学及凝血参数，测体温及尿量等。对胸部创伤、烧伤或老年病人需放置中心静脉压(CVP)或PA导管监测充盈压和心功能。

　　多数创伤病人常出现低容量状态，尤其是老年人，在血液未到来之前应当用足量温暖的晶体液恢复灌注，如失血量很大，在未得到同型血之前可给予无反应的O型血。要提防大量输血并发症，尤其是稀释性血小板减少症。如果出现长时间低温和进行性酸中毒，则可能已发生致命的凝血病。

　　低血容量的创伤病人应尽快开始液体复苏，高渗盐水对休克病人可能有效，但迄今未常规应用。如输入大量液体或血液而不能同时控制出血，可能进一步加重出血。当病人到达医院时常见低钾血症，而大量快速输血往往合并高钾血症，如输库血大于100ml/min，还可能发生因枸橼酸中毒引起低钙血症。

　　二、麻醉方法和药物选择

　　对严重创伤合并休克，低温或意识消失病人无需任何麻醉，仅需给氧，通气或肌松剂，但血压、体温、酸中毒或血中酒精含量均不能作为病人意识的可靠预测指标，麻醉医师应时刻想到病人知晓的可能性，一有迹象就给予麻醉药，阿片类镇痛药或预防性给予东莨菪硷或氯羟去甲安定等健忘药。

　　局部麻醉　局麻的优点是经济，可提供术后镇痛，肢体再植时可使外周充血，胸部创伤后可缩短在ICU的时间以及减少高龄病人髋部骨折复位时失血和深部静脉血栓形成。缺点是低血容量病人交感神经阻滞后易发生低血压，饱胃病人不能给镇静药，长时间手术病人有不适感以及可掩盖肢体术后并发症如间隔综合征等。局麻起效时间也比全麻明显减慢。

　　全身麻醉　全麻虽好，完全用氯胺酮可兴奋交感神经系统，保持正常容量病人血压，但可引起危重病人低血压。它对低血容量心血管系统的影响可能与硫喷妥钠没有差别，而且可加重酸中毒，故应避免长时间使用，因此交感兴奋药氯胺酮与依托咪酯多用于麻醉诱导。对低血容量病人一般不愿用吸入药，也应避免使用NO，因为它会降低吸入氧浓度，而这类病人肺泡动脉氧分压差可能很大。以阿片类药为主的麻醉虽对心脏病人有效，但尚无资料证明对低血容量休克有效。阿片类药常用于镇痛。总之，应小心地加用吸入麻药，对低血压病人应警惕是否觉醒。

　　三、术中注意事项

　　麻醉医师应警惕在容量补足后仍持续低血压，并寻找隐蔽出血、血气胸、心包填塞、颅内占位性病变增大、酸中毒、低钙血症、脂肪栓塞及低温等。应不断监测血气和细胞压积，随时化验血清电解质和凝血，因创伤后凝血病死亡可高达77％。

　　创伤病人由于暴露、休克和输冷的液体常出现低温，低温可导致心律失常、心肌收缩力受损、凝血病和寒战并增加氧耗，因此将液体加温，使用强空气加温器和手术室保温很重要。

　　大约50％创伤病人有酒精中毒，酒精的复杂作用包括意识不清、麻药需要量少、误吸、低温、利尿、心动过速、血管扩张及加重头部损伤导致神经障碍等。

　　严重头部损伤破坏性大，为降低其发病率和病死率应采取下列措施：保证足够通气，维持脑灌注压，防止低温，重复神经检查，早期做CT并监测颅内压(ICP)。为了保持正常ICP，可实施过度通气和利尿。处理头部损伤的最新进展是监测颅内静脉球的血氧饱和度(SjO2)，它能间接判定脑灌注是否充分。至于选择晶体液，还是胶体液复苏并不影响转归，但应避免输葡萄糖液，因为脑损伤后高血糖往往使转归恶化。对头部创伤病人何时行非颅内手术尚有争论，但证据表明长骨骨折早期复位能改善转归。但是，头部损伤(ICP高或不高)可能因数小时麻醉、额外的液体输注及血压波动等继发“侵袭”而恶化，因此麻醉后最好连续监测ICP，将血压维持在正常范围或稍高，防止脑灌注压下降。

　　硕曾　赵素真摘译