视神经管显微解剖

　　国外医学神经病学神经外科学分册2000年第27卷第1期

河北医科大学附属第二医院神经外科（050000）　胡福广（综述）　张庆俊（审校）

　　 摘　要　现代微侵袭神经外科的建立，对颅底诸结构显微解剖知识的需求日益迫切。本文仅就视神经管显微解剖研究的现状作一介绍。

　　 关键词：视神经管　显微解剖

　　视神经管（Optic canal,OC)为颅—眶沟通的重要通道，颅内视神经（Opticnerve,ON)由此进入眶内，自90年代初微侵袭神经外科建立后，使用显微手术治疗眼动脉瘤、颈内动脉床突旁动脉瘤，视神经管减压等手术的开展，对OC显微解剖结构的认识日益重要。通过对OC的显微解剖研究，必将使该区域的手术技巧、手术安全性获得极大提高。

　　1 发展概况

　　1924年Schaeffer首先描绘了视交叉的三种类型，同年Camp使用X线技术对蝶鞍结构进行了正常与变异的解剖研究。1928年Adachi对眼动脉的解剖进行了初步探讨。随后，该区域的研究报道逐渐增多。

　　2 颅内视神经及邻近结构

　　2.1 视交叉结构显微解剖观察

　　Schaeffer首先描述了视交叉的三种类型：前置型、后置型、正常型。所谓前置型指视交叉位于鞍结节上方；后置型指视交叉位于鞍背上方；正常型指视交叉位于垂体或鞍隔上方。

　　Renn^[1]对此进行了显微研究，用视交叉与鞍结节的距离进一步阐明了视交叉的三种类型，前置型，视交叉前缘与鞍结节距离小于2mm；正常型为2～6mm,平均4mm；后置型为5～9mm，平均7mm。Lang^[2]对视交叉的宽度进行了测量，结果为8.9～15.0mm，平均值11.57mm。二条视神经在视交叉构成的夹角为50°～80°，当这一角度较小时经额行鞍区手术就变得极为困难，而当鞍结节上突超过OC颅口处ON上缘连线时，以额入路也变得困难。Renn在50例成人尸体解剖标本中发现上述现象占44%，其上突最高可超过ON连线3mm^[1]。

　　2.2 ON颅内段显微解剖观察

　　ON自视交叉前缘到OC颅口处，称为ON颅内段，其横面呈卵圆型。在颅口，ON宽度为3.5～6mm，平均5mm，厚2～5mm，平均3mm^[1]。Housepian报告宽为6mm，厚4mm^[3]。而Slavin等报告宽度为2～6mm,平均4.25mm^[4]。视神经长度为8～19mm，平均12mm。Lang分别由ON内缘、外缘测量其长度，结果为内缘7～15mm，平均10.5mm，外缘5～15mm，平均10.1mm^[2]。Slavin测得颅口处ON中心距离为18～23mm，平均20.2mm^[4]。一般认为当视神经较长时有后置型社交叉出现，反之则出现前置型视交叉。

　　2.3 硬膜返折的显微解剖观察

　　Renn最先观察到在ON进入OC时，神经缺乏骨性结构而仅被一层硬膜覆盖，其长度为0.5～8.0mm，平均33mm^[1]。随后Maniscalco^[5]等发现该段硬脑膜边缘极为锐利，称之为“镰状棘”，认为在颅底外伤时这种锐利的硬膜缘极易切割视神经造成视力障碍。Slavin^[4]也对此进行了研究，发现颅底硬膜由管口向后覆盖视神经后，即折向前方进入OC内，遂称之为硬膜返折部。经测量硬膜返折长1～6mm,平均3.7mm，硬膜返折边缘间距为7～13mm,平均10.17mm。由此可见，该处神经有双层硬膜覆盖，上层连结颅底硬膜，下层进入管内构成视神经鞘。由于此处ON缺乏骨性结构，在经蝶窦入路行鞍区手术或经额入路行OC减压时要格外注意，防止损伤该段视神经。同时在行视神经管减压术时，对硬膜返折部应充分敞开达到减压目的。

　　2.4 前床突结构解剖观察

　　前床突前外与蝶骨小翼连结，前内与OC顶部后缘及OC支柱（Optic strut)连结，内侧有颈内动脉通过，外下侧有海绵窦，因此，前床突有着重要解剖意义。Slavin^[4]对20例成人标本研究结果为：前床突高度6.5～12mm，平均9.23mm，前床突间距离24～27.5mm,平均25.67mm,前床突和鞍结节的距离12～17mm,平均为13.72mm。Lee等^[6]研究了73例成年韩国人头颅标本，测得前床突平均长度、基底宽度、厚度分别为9.18±1.55mm、9.63±1.49mm、5.32±1.07mm,视神经管柱平均厚度2.9±1.15mm。可见东方人与欧洲人的数值基本一致，在显微手术中去掉前床突有助于OC充分减压及颈内动脉近端的暴露，但此时应注意第三对颅神经的保护及防止脑脊液鼻漏的发生^[7]。

　　3 视神经管解剖观察

　　3.1 视神经管显微解剖观察

　　视神经管作为颅眶沟通的管道，有视神经通过和眼动脉伴随。视神经管有二口、四壁、一狭部，即颅口、眶口，上壁、下壁、内侧壁、外侧壁，及视神经管狭部。其颅口为水平卵圆型、外邻蝶骨小翼根部及前床突基底部，下有颈内动脉床突上段。Mansalco^[5]报告了83例成人颅骨标本视神经管的测量结果，颅口宽度5.0～9.5mm，平均值7.18mm，眶口宽4.0～6.0mm，平均4.87mm，Lang的观察结果与上述测量值基本一致^[2，8]。Slavin^[4]对20例成人标本的视神经管进行测量结果为：颅口宽4～7mm，平均5.14mm，眶口宽4～6mm，平均5.20mm，高4～7mm，平均5.38mm；OC内ON直径2～3mm，平均2.62mm。管内视神经长度约10mm^[3，5]。OC从后内斜向前外，并与中线矢状面成一约30°的角。Slavin报告管顶长6～12mm，平均9.91mm，管底长5～8mm，平均6.30mm^[4]。Lang测量了成人OC的数值，结果为：视神经管长7.3～12mm，平均9.8mm；视神经管狭部宽4.0～5.1mm，平均4.63mm，高4.1～6.2mm，平均5.10mm；管顶的平均厚度为2.09mm，而在距颅口2mm时OC顶部显著变薄。另外有1%～2%的成人OC突入到蝶骨小翼根部^[2]。

　　OC颅口为水平卵圆型；眶口为垂直卵圆形。在进眶时变狭窄，其内侧壁远端较近端变厚，这一增厚部分称为视神经管环（Optic ring），该环借骨性结构分隔蝶筛窦。视神经管中部管壁平均厚0.21mm，环部平均厚0.57mm^[5]，这样OC远端包括最窄、最厚部。在行OC减压时，必须去除远端最窄、最厚部，并打开ON鞘^[9]。然而对于打开ON鞘仍有争论，认为当打开鞘时会破坏ON的血液供应而造成视力损害。

　　3.2 视神经管放射解剖观察

　　自70年代以来，一些学者开始应用CT扫描技术对颅底结构进行解剖学研究。Berlis和Schumacher^[10]对60例欧洲成人颅骨标本进行了CT测量并与解剖结果进行比较，视神经管与中线平均角度为39.1°，实际解剖测量值30°^[4]。使用CT测量OC颅口、眶口及中部所得与直接解剖所得值对比发现，前者均大于后者，这是由于两种方法测量平面不同所致。对于OC，冠状扫描较理想，垂直径测量结果较横径与实际情况更接近。同时两位学者对CT扫描上OC颅口的两种变异作了解释，其一“钥匙孔”为颅口底的两种变异作了解释，其一“钥匙孔”为颅口底部缺失所致，出现率约3.3%；其二“8”字型孔，为眼动脉走于一独立管道。该孔与蝶骨小翼连在一起。产生双管口。出现率约2.5%。Bourjat等人^[11]报告了一例同一患者出现的这两种变异，并从发生学上进行了解释。在胎儿发育过程中，OC和眶裂首先由OC前柱分开，接着才由后柱分开，随后前后柱融合为OC柱，“钥匙孔”是由于缺乏OC后柱所致，“8”字型孔是由于缺乏OC前、后柱的融合。

　　4 视神经鞘和眼动脉显微解剖观察

　　视神经为脑的一部分，眶上裂硬膜由前床突基底部延续入OC管内，颅口上缘硬膜返折亦进入视神经管内，包裹视神经^[4]。在颅内ON由一层较厚的鞘膜包裹，并发出大量纤维进入ON内，其血供来自颈内动脉、大脑前动脉及眼动脉。在硬膜和神经血管间有直径达70μm的毛细血管吻合，且有手指形或更复杂的绒毛进入硬膜下腔，其中包含毛细血管，这有利于脑脊液的吸收和产生。软膜鞘随神经进入OC，硬膜延续为硬膜骨膜层直至眶口分为两层，硬膜仍为神经的硬膜，骨膜成为眶骨膜。蛛网膜层也能通过整个OC，在管内、硬膜骨膜层、蛛网膜、软脑膜间存有无数纤维索带^[2]。

　　眼动脉为颈内动脉第一大分支。自发出到进入OC有3～7mm，其直径约1.56mm^[1]。眼动脉总是伴随ON走行，但有2%～4%的人眼动脉在单独骨管中入眶。眼动脉进入OC后即进入硬膜骨膜层。进入OC时，在ON下内侧占41.4%，正下侧占32.7%，下外侧占25.9%。Slavin^[4]报告眼动脉在神经下侧和下内侧分别占45%、55%。同样在眶口处，Lang报告眼动脉在神经内侧占15.5%，外侧占84.5%，Slavin^[4]报告眼动脉在神经下内侧占60%，在正下侧占30%，下外侧10%。另外，眼动脉起源也存有变异，Singh等人报告2%人眼动脉发自脑膜中动脉，由眶上裂外缘或脑膜—眶孔入眶，眼动脉和脑膜中动脉前支常有吻合。

　　5 OC和鼻旁窦解剖关系

　　OC内侧由前向后为前组筛窦、后组筛窦、蝶窦，当窦过度气化时，会影响到OC壁的完整性。近年来应用显微技术经筛蝶入路行OC减压术及鞍区手术已成为越来越多外科医师的首选术式，因此弄清彼此间的关系有重要临床意义。Slavin^[4]报告前床突含气腔占65%，蝶窦过度气腔形成占15%，未见筛窦过度气腔形成。Basak等人^[12]应用CT技术研究110例患者气窦和OC关系的结果为：前床突气化占14%，OC突入蝶窦占13%，前床突的气化完全与OC变异一致。Dessi^[13]应用CT扫描技术对150例样本进行了前瞻性研究，认为OC突入蝶窦为经蝶手术损害视神经的主要危险因素，并报告8%病例有这一解剖变异。Fujii^[14]等对蝶窦的研究，进一步明确了OC和蝶窦的关系，在25例（50侧）标本中，除去一例标本一侧OC，其余OC全部突入蝶窦中，有4%的视神经仅有ON鞘与蝶窦粘膜分开神经与窦，78%的标本中仅有厚度不足0.5mm的骨质分离神经与窦。因此如果视神经突入窦内仅有鞘膜粘膜覆盖，在经蝶手术时须格外小心，以防损伤视神经，这也为一些经蝶手术后出现意料之外的视力丧失的原因^[15，16]。

　　参考文献

　　1 Renn WH,et al.J Neurosurg,1975;43:288

　　2 Lang J.Surgical Anatomy for Microneurosurgery I, Tokyo:1988;3

　　3 Housepian EM.Clin Neurosurg,1978;25:556

　　4 Slavin KV,et al.Skull Base Surgery,1994;4(3):136

　　5 Maniscalco JE,et al.J Neurosurg,1978;48:402

　　6 Lee HY,et al.Yonsei Med J,1997;38(3)151

　　7 Nutik SL.J Neurosurg,1988;69:529

　　8 Lang J,et al.Acta Anat,1990;139:320

　　9 Long D.Clin Neurosurg,1985;32:514

　　10 Berlis BA,et al.The British Journal of Radiology,1992;65:653

　　11 Bourjat P,et al.J Radiol,1984;65(10):711

　　12 Basak S,et al.Rhinology,1998;36(4):162

　　13 Dessi P,et al.Neuroradiology,1994;36(7):515

　　14 Fujiik,et al.J Nurosurg,1979;50:31

　　15 Laws ER Jr,et al.Clin Neurosurg,1976;23:401

　　16 Rhoton AL Jr,et al.Neuroophthalmology,1997;9:106