联合脏器切除治疗进展期胃癌

　　中国普通外科杂志1999年7月第8卷第4期

陈志新　胡建昆　陈佳平　陈咏梅　彭德恕

　　【摘要】　目的　总结联合脏器切除治疗进展期胃癌的经验。方法　对1988～1993年间施行联合脏器切除的48例进展期胃癌的临床资料进行回顾性分析。结果　48例中，根治性切除33例，姑息性切除15例。其中联合脾切除14例，脾合并胰体尾切除12例，脾、胰体尾合并横结肠切除1例，胰体尾合并横结肠切除2例，横结肠切除3例，肝左外叶切除7例，卵巢切除3例，胆囊切除5例，胰十二指肠切除1例。手术死亡率4.2％。随访1，3，5年生存率分别为65.1％，32.6％，27.9％。结论　作者认为，严格掌握联合脏器切除的指征，恰当的选择手术入路，同时注重病人围手术期的营养支持，是降低并发症，提高手术成功率及远期生存率的重要因素。

　　【主题词】：胃肿瘤／外科手术腺癌／外科手术 脾切除术 胰腺切除术

　　【中国图书分类号】：R735.2　R730.261

　　胃癌病人手术时行联合脏器切除术，由于其切除的彻底性而得到一些外科医师的推崇。另一些医师不主张联合脏器切除，理由是它会增加手术并发症及死亡率，且对远期生存率的影响亦无定论。作者回顾分析了我院1988年1月～1993年12月间施行的胃癌切除641例，其中联合脏器切除48例，占7.5％。现就胃癌的联合脏器切除的有关问题报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　48例中，男32例，女16例。年龄25～75岁（平均53.8岁）。临床分期：Ⅱ期9例，Ⅲ期25例，Ⅳ期14例。淋巴结转移：脾门（10组）18例（37.5％），脾动脉旁（11组）28例（58.3％）。

　　1.2 治疗方法

　　经腹手术35例，其中12例附加左7～9肋软骨切除；经胸4例；经胸腹联合9例。全胃切除18例，近端胃大部切除15例，远端胃大部切除15例。根治性切除33例（其中D213例，D＋220例），姑息性切除15例。联合行脾切除14例，脾并胰体尾切除12例，脾、胰体尾并横结肠切除1例，胰体尾并横结肠切除2例，横结肠切除3例，肝左外叶切除7例，卵巢切除3例，胆囊切除5例，胰十二指肠切除1例。

　　1.3 病理

　　中、高分化腺癌18例，低分化腺癌18例，低分化粘液腺癌8例，印戒细胞癌4例。

　　2 结果

　　2.1 术后并发症

　　术后发生并发症11例（22.9％），其中左膈下积液3例，左胸腔积液4例，肠瘘2例，切口感染2例。住院期间死亡2例（4.2％），1例系术后肠瘘并腹腔严重感染，另1例系肠瘘并肺部严重感染。

　　2.2 随访情况

　　43例获随访，随访率为89.6％。随访5年后，其1，3，5年生存率分别为65.1％（28／43），32.6％（14／43），27.9％（12／43）。

　　3 讨论

　　切除胃原发病灶及受累脏器并清除转移的淋巴结，是能否治愈胃癌的前提。从胚胎解剖学观点来看，胃、胰、脾都是前肠延伸而来且包裹在同一系膜中，彼此间的淋巴引流也是联系在一起的。因此，胃底、体癌极易向脾门及脾动脉旁淋巴结转移^［1］，本组临床资料亦证明了这一点。为求根治，联合脾和胰体、尾切除实属必要。在胃癌根治术中，对脾脏切除与否争议很大。近年的研究表明：脾脏在肿瘤发生及形成的初始阶段发挥正性免疫作用，而当肿瘤进展至后阶段时，其正性免疫功能渐趋削弱，逐渐表现出以抑制为主的负性免疫功能。在胃癌根治术中，联合行脾切除后，由于去除了脾脏的负性免疫作用，故免疫功能将获得进一步改善^［2～3］。朱正钢等^［4］对90例进展期胃癌患者进行配对研究，对D＋2保脾与D3联合切脾比较证明：保脾患者术后近远期免疫状态并不优于切脾者，说明进展期胃癌切脾不会对患者造成不良影响。但我院过去未对进展期胃癌联合切脾患者进行系列免疫状况的检测。

　　近年来，随着外科围手术期处理的改善，胃癌的联合脏器切除术有增高趋势，而且取得了较好的成绩。Kodama等报道对77例有邻近脏器受侵的进展期胃癌，其中41例行了联合脏器切除，其5年生存率达23.0％（非联合脏器切除36例，5年生存率为0）^［5］。我院48例进展期胃癌的联合脏器切除5年生存率为27.9％，远期生存与临床分期、根治程度及病理类型有关。分期早、癌肿（原发及脏器受累）切除完整、淋巴结清扫彻底（清扫站数超过其转移站数）、病理分化良好者，其愈合往往较好。有人主张对Bor-mannⅣ型胃癌行左上腹内脏全切除术，即切除胃、脾、胰体尾部、左肾上腺、横结肠、肝左外叶及胆囊，可提高5年生存率。但此类手术将造成脏器缺损，同时增加术后并发症。本组术后住院期间死亡的2例中，1例系脾合并胰体尾切除，1例系脾、胰体尾合并横结肠切除术，两者死因均为术后发生严重并发症（肠瘘、腹腔及肺部严重感染）。因此胃癌的联合脏器切除必须严格选择适应证。在胃癌切除中，当病变与胰体尾、脾脏、横结肠、肝左外叶、十二指肠第1，2段有直接浸润以及远处仅有孤立病灶转移时，常需联合脏器切除。虽本组有1例胃癌附加胰十二指肠切除患者长期存活，但由于该手术术后并发症相对较多，若无确切根治可能，采用此类附加手术应特别慎重。只有当胃癌向胰头垂直方向浸润或十二指肠浸润，无广泛N3转移，且根治度能达到A时，才考虑附加胰十二指肠切除。但对于那些年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，营养状态较差者，更不宜行多脏器的联合切除，宜行姑息切除。为减少术后并发症的发生及降低死亡率，手术中良好的暴露至关重要，我们采用经腹合并切除左7～9肋弓软骨手术入路施行近端胃或全胃加联合脏器的切除，该入路对患者创伤小，生理功能干扰小，不损伤膈肌，不易发生胸腔积液和肺部并发症，本组经此入路者无1例发生胸腔积液和肺部并发症。当然术中仔细操作，尽量减少出血及其他副损伤，吻合可靠，同时注重病人围手术期的营养支持，对降低并发症的发生，提高手术成功率及远期生存率都有重要作用。

　　作者简介：陈志新，男，37岁，医学硕士，副教授，华西医科大学第一附属医院普外科，610041　四川省成都市国学巷37号

　　胡建昆，陈佳平，陈咏梅，彭德恕，通讯地址同第一作者

　　参考文献(略)

（收稿日期：1999-01-04　修回日期：1999-04-09）