肾脏病学进展

中国医学论坛报1999年4月8日

　　关键词 肾小球疾病；肾脏病；环孢素A；糖皮质激素；慢性肾功能衰竭；腹膜透析

　　一、肾小球疾病的发病机制

　　运用免疫组织化学方法检测人肾穿刺活检标本后发现，载脂蛋白B和E大多在肾小球系膜和毛细血管袢内呈颗粒状沉积，ApoB、E阳性者有明显的弥漫性系膜细胞与基质增生，伴有明显的肾小球粘连及硬化，蛋白尿、肾功能损伤也较严重，提示ApoB、E在肾小球硬化的发生及进展过程中发挥着重要的病理生理学作用。肾小球内转化生长因子TGF-β各亚型及其受体的表达与细胞外基质沉积量呈正相关变化，提示TGF-β各亚型及其受体是导致肾小球硬化的重要因子。NF-κB是一个重要的细胞核转录调节的因子，有研究显示IL-β通过NF-κB途径能够刺激人肾小球系膜细胞表达细胞间粘附分子。

　　凝血机制异常是导致肾小球病变进展的重要环节之一。肾小球内皮细胞体外培养实验表明，凝血酶可导致肾小球内皮细胞增殖、脱壁现象，这可能与凝血酶改变内皮细胞纤溶酶原激活物的水平有关。

　　肾素-血管紧张素系统也是导致肾小球硬化的主要途径之一。其作用的产生与纤溶酶原激活物抑制物-1和TGF-β等因子有关。在我国IgA肾病患者中血管紧张素转换酶基因DD型的频率明显高于正常人群，蛋白尿和高血压也较重。在狼疮患者中DD型频率也明显高于正常人群，ID型与病情严重性和不良预后有关。血管紧张素Ⅱ受体是近两年来肾素-血管紧张素系统研究的一个热点课题，研究发现其受体基因的表达能够降低血压和拮抗细胞增殖。

　　二、肾脏病的诊断

　　运用Ⅳ型胶原α1、3、4、5链NC1片段的特异性单克隆抗体家庭性出血性肾炎患者皮肤和肾脏基底膜上述成分的分布进行检测后发现，X伴性显性遗传患者的病人与Ⅳ型胶原α5链异常有关，提示皮肤及肾组织Ⅳ型胶原α链成分的检测对这类患者的诊断具有重要的意义。

　　抗肾小球基底膜抗体并非仅局限一肺出血-肾炎综合征和原发性急进性肾小球肾炎，在继发急性肾小球肾炎中，可有17%左右的患者为阳性而且预后较差。

　　氨甲酰化血红蛋白是氰酸盐与血红蛋白分子中α、β链上N-末端的缬氨酸进行甲酰化反应而形成的。对45例急、慢性肾功能不全患者进行比较分析后发现，它对诊断慢性肾功能衰竭有较高的特异性和敏感性。

　　三、肾小球疾病的治疗

　　临床研究进一步肯定了环孢素A加小剂量糖皮质激素在难治性肾病综合征，尤其是在激素依赖的患者，是安全和有效的方法之一，国产和进口环孢菌素A在疗效及副作用方面没有太大区别。

　　对588例狼疮性肾炎患者的生存率及影响生存的相关因素研究表明，血肌酐≥120μmol/L、尿细胞管型、狼疮活性指数≥20分、年龄≤15岁、是否合并感染和肾脏病理分型为Ⅳ型等诸因素是决定患者生存率的指标，其中血肌酐及活动指数≥20分是独立的预后因素。肾上腺皮质激素加环磷酰胺治疗能明显提高患者的生存率及延长生存期限。

　　对增殖性肾炎患者进行低分子量肝素治疗后发现，低分子量肝素抗凝治疗可明显降低伴有肾小球内凝血和硬经的增殖性肾病患者的尿蛋白，稳定肾功能，有利于肾病综合征的早期缓解，同时兼具抗炎、抗细胞增殖作用。低分子量肝素治疗出血危险性较小，利于长期应用。

　　四、慢性肾功能衰竭与透析

　　采用腹膜间皮细胞体外培养证实，高糖及腹膜透析过程中常用抗生素，如庆大霉素及头孢唑啉钠等，可以导致间皮细胞表达PAI-1和TGF-β基因上调，这可能是促进腹膜硬化的发生，影响腹膜透析效果的重要因素。

　　对腹膜透析液剂量一直是凭经验来确定，多为6-8L/日，这并不能确切地反映患者当时的机体状况，往往出现透析不充分或透析剂量过大而严重影响生活质量。通过对透析患者KT/V、肌酐清除率、蛋白质代谢率、血红蛋白、残余肾功能、透析总量以及单位体表面积透极剂量等的观察，得出合理的透析剂量应为PV（L/d）=5.6-0.24×RRF×BSA，指出在PV/BSA≥4.5L/m²时，多数患者均可达到充分的透析。

　　营养不良是维持性透析患者死亡的主要原因之一。经测定发现50%血液析尿毒症患者的血浆白蛋白水平低于正常。透析患者每日的蛋白摄入量均低于推荐量，58%-775透析患者有不同程度的营养不良，这一结果提示应进一步加强蛋白摄入量的评估，积极指导患者执行合理的膳食结构。

　　对血透患者补充必要的氨基酸，将有利于纠正患者的异常蛋白质代谢。

（晨红摘自陈香美·肾脏病学·中华医学杂志1998，78：887）