原发性肝癌外科治疗新进展

中国医学论坛报1999年1月28日

第二军医大学东方肝胆外科医院 吴孟超

　　小肝癌新概念

　　小肝癌的定义尚不完全统一，既往国内一般以单个结节直径或两个结节直径之和小于或等于5cm作为标准，近年来新的影像学检查的敏感性大大提高，临床上5cm的肝癌已不能算小肝癌。分子病理学研究的结果也表明，多数肿癌的生物学特性似以直径3cm为界限，小于3cm的小肝癌具有早期肝癌的特征，如以膨胀性生长为主，多有包膜；血管侵犯及肝内转移发生较少；DNA含量以两倍体为主，生长相对较慢等，而直径大于或等于3cm的肝癌已具有侵袭性生长，扩散的恶性生物学特性，突破了“小肝癌”一概念的生物学意义。此外由于多数肝癌为单克隆起源，2个以上结节的存在以肝内播散的可能性较大，因此，将直径小于或等于3cm的单结节肝癌视为“小肝癌”可能更适合于目前肝癌的研究和治疗，肝癌的早期发现可极大提高对其外科治疗效果。

　　肝癌手术适应证扩大

　　既往对于肝癌一旦出现黄疸，或伴有重度的门静脉高压、食管胃底静脉曲张且有出血史者，一般都倾向于保守治疗。近年来的临床实践表明，除外因肝功能失代偿所致肝细胞性黄疸，部分因肝门区肝癌压迫或癌栓侵犯胆道所致的梗阻性黄疸患者。如无其它手术禁忌证，亦可考虑作肝癌切除和胆道癌栓取出，常可使黄疸消退。对于肝癌合并脾大、脾亢、食管胃底静脉曲张乃致出血者，如肝脏代偿功能尚可，亦可行肝癌切除，合并脾切除和断流或分流术。

　　综合治疗概念扩展

　　 过去肝癌的综合治疗主要对中晚期无切除可能肝癌而言，现今综合治疗的概念得到了较大的扩展，具有三个方面的含义：①可切除性肝癌术前，术后的综合治疗，以预防肝癌复发；②对无法作根治性切除的肝癌作姑息性的外科手术，术后进一步抗癌治疗，以延长患者带瘤生存的时间；③对不能手术的患者的综合治疗，可使部分患者的肿瘤缩小后获得二期切除或延长患者带瘤生存时间。但综合治疗并不等于多种方法的简单叠加，应掌握两个基本原则：①注意各种治疗疗效的互补；②避免疗效的拮抗或副作用的叠加。

　　肝癌生物治疗进展迅速

　　近年来在肝癌的恶性生物学特性和新的生物治疗研究方面有所进展，前者如肝癌克隆起源、肝癌复发和转移涉及的某些癌基因和酶及其作用的机制、糖蛋白和糖脂的研究，肝癌宿主免疫低调的机制和肝癌免疫逃避的机制、肝癌的分化诱导管，后者如抑制肝癌复发和转移的治疗，抑制肝癌新生血管治疗，特异性的主动性和被动免疫治疗等。基因治疗和瘤苗技术近年来也发展迅速。

　　肝癌肝移植治疗尚有争议

　　肝移植对肝癌治疗的适应证有所争议，大肝癌往往具有血管侵犯和远处转移，加上免疫抑制剂的因素，肝移植术后复发在所难免的，而对于小肝癌且合并严重肝硬变者，肝移植的疗效值得肯定。我国肝癌高发，就供肝缺乏的现状及费用而言，肝移植尚不适应列为肝癌的常规治疗。

校对：张剑 1999年12月13日