Alzheimer病脑形态影像学研究进展

　　临床精神医学杂志1999年第9卷第1期

况伟宏　黄明生

　　关键词：Alzheimer病 影像学研究

　　计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）技术在Alzheimer病（AD）研究中的应用已有大量报告，认为确有其价值，但亦发现了不足和不断完善的可能方向。本文拟就这些方面综述如下。

　　1 正常衰老的脑形态与变化

　　临床上，脑的正常衰老可分为寻常衰老（usualaging）和无疾衰老（successfulaging）二类。前者是指那些无明显神经系统障碍者，但不排除具有心、脑血管疾病高危因素和存在轻微神经心理和锥体外系功能异常者；后者是指那些即使与青壮年比较其生理功能亦无明显改变的无疾衰老状态。寻常衰老是正常生理衰老的主要形式^［1］。

　　进入老年甚至老年前期即可出现轻至中度的脑萎缩现象。CT和MRI检查表现为脑沟增宽，脑室扩大，脑脊液体积增加等影像。TomlinsonBE对28例无神经系统症状的老年人的中枢神经病理研究报道，17例无脑皮质萎缩现象，脑室大小正常或仅有轻微扩大；11例中度脑室扩大者中6例具有基底核梗塞灶，5例发现老年斑和神经纤维缠结和颗粒空泡样变性，但数目远远低于AD脑组织所见^［2］。Na-gata就500例健康者脑CT影像分析发现，脑脊液—脑比值在10～50岁间保持恒定，50岁以后随年龄增长，脑脊液（CSF）体积进行性增加，但其进展的速度远较病理性脑萎缩缓慢^［3］。尽管大多数研究者认为生理性脑萎缩始于50岁前后，但亦有高于70岁而脑室扩大不明显的报道，并且老年期脑结构变化与神经心理学功能并不平行，部分个体在脑萎缩十分明显时，其神经心理测验可完全正常，社会功能保持完好。一般而言，生理性脑萎缩涉及部位较广泛，但仍存在受累部位的选择性和双侧变化的非对称性。脑皮质萎缩导致的脑表面脑沟增宽常首先见于额叶、顶叶和旁矢状区域，随年龄增加，中央前回、中央后回、额上回等部位的脑沟亦扩大，这可能与相邻皮质下白质的缺失有关。由于丘脑中核退行性变导致的三脑室间接性扩大影像可见于正常老人，但侧脑室颞角的老年化扩大却不明显。

　　无神经系统功能障碍老人脑部通常可见一些皮质下斑点状改变，在MRIT2加权成像检查时呈高信号影，称之为“脑白质斑点状病灶”（PWMLs）^［4］。有人认为，它们是一种老年性脑退行性改变，属生理范畴。但多数研究者认为，PWMLs随年龄增加而升高只是一种表面现象，与脑动脉硬化、高血压、糖尿病等其它老年疾病或危险因素有密切关系，需引起重视，加强相关疾病和因素的控制。是否存在白质病变可作为判定无疾衰老的一个重要标志。

　　随年龄增长，脑组织中铁、铁蛋白含量增加，MRIT2加权成像检查时可见老年人铁蛋白富集区域呈低信号影，这些区域有纹状体、苍白球、黑质和小脑齿状核等部位^［5］。

　　2　AD脑形态影像学研究

　　不同病因导致的脑萎缩影像各有其特点：萎缩涉及的部位和范围，脑萎缩发展的速度，是否合并其它病灶，脑萎缩特征与临床的联系等。DavisPC等以7级评定目测法进行了AD患者MRI图像分析，发现评定者间对不同脑结构变化程度分析结果的一致存在差异。侧脑室、三脑室和颞角大小的评定者间一致性最佳（r＞0.79）；其它脑区的一致性则不够满意，r值分别为：脑白质病变0.77，大脑外侧裂扩大0.7，广泛性脑萎缩0.7，颞叶沟扩大0.66，脑沟扩大0.64，因此有必要寻找更为客观的准确的检查方式^［6］。图像量化分析，包括二维平面和三维体积测定，是一个有效的方法。

　　CondonB对AD患者和正常人群CSF体积研究发现，正常成人（年龄平均35岁）CSF体积为97.4亳升，正常老年人（年龄平均71.1岁）CSF体积为164.5毫升，而AD为317.6ml，均有显著差异^［7］。ForstlH认为，在有关AD脑萎缩结构变化中，侧脑室和侧裂体积在AD与正常对照间差异性最大，在AD早期即已存在，脑灰质萎缩导致脑沟和三脑室扩大，白质变化导致侧脑室扩大^［8］。NitinT报告AD患者三脑室CSF体积的定量分析在区分正常脑衰老与AD脑萎缩方面最有价值，三脑室CSF体积变化与AD神经心理功能的变化密切相关^［9］。以记忆障碍为主的AD患者脑颞叶萎缩突出而且发生较早。内侧颞叶的定量分析可能成为AD、非痴呆老人和其它病因导致痴呆之间鉴别诊断的重要手段。在CT影像上，颞叶萎缩主要以侧脑室颞角大小间接地反映，大于3毫米仅见于AD患者，小于或等于3毫米可见于非痴呆老人和AD患者。此外，海马透明区扩大亦是反映CT颞叶萎缩的间接指标。磁共振可多方向多断面成像，没有或较少受骨质伪影和光束伪影的影响，更适合颞叶结构的定量分析。在方法学上，垂直于大脑侧裂或与中脑导水管平行的倾斜冠状成像有利于颞叶内侧各结构的暴露和分析。JackCR以正常老人海马体积均数为标准，极轻度痴呆患者海马体积低于正常对照1.75标准差（s），轻度为1.99s，中至重度为2.72s，并且发现双侧颞叶结构变化与AD记忆等神经心理学功能的损害密切相关^［10］。MoriE等关于AD内侧颞叶结构与神经心理学功能关系的多元回归分析发现，右侧杏仁复合体萎缩与视觉记忆功能障碍密切相关，杏仁体和海马下脚与记忆有关，它们的病变加重海马记忆功能的损害^［11］。

　　脑白质斑点状病灶（PWMLs）亦是ADMRIT2加权成像常见的影像。Brun和Englund报道，约60％的AD皮层下具有PWMLs，与正常老人比较，同年龄组中ADPWMLs发生率高、范围广^［2］。在发生部位上，AD和脑血管性痴呆（VD）有所区别，99％～100％的VD和AD出现侧脑室周围白质区域内的PWMLs，100％的VD和50％的AD出现脑皮层下白质区和基底核区的PWMLs。尽管如此，PWMLs的存在对AD的诊断价值不大。

　　3 脑形态影像学检查在AD诊断中的应用和价值

　　3.1 在AD和痴呆诊断中的价值早期AD、不典型AD以及AD和VD混合型的临床诊断仍然十分困难，特别是发生于神经症状“哑区”病变导致痴呆极易与AD混淆。CT和MRI等标准化痴呆诊断方案可改变这一局面。痴呆病因流行病学调查发现，4％～5％痴呆患者具有无症状的脑部肿瘤或诸如硬膜下血肿的颅内占位性病变；1％～2％为交通性或正常压力脑积水，并且缺乏相应的病史和症状^［13］。Clarfield提出如下临床特点可考虑行脑形态影像学检查：痴呆发生于70岁以前，病程不足1年，临床表现不典型，症状难以解释地迅速恶化，难以解释的神经系统局灶损害的症状和体征，有脑外伤史，疾病早期有尿失禁和共济失调史，不作脑形态学检查不能使患者或家属放心^［14］。

　　3.2 在AD早期诊断中的研究

　　AD早期诊断十分重要。脑形态影像学研究的进展主要集中在内侧颞叶的分析上。在其它脑结构变化不明显时，内侧颞叶即发生CT或MRI可检出的形态学变化。JobstKA利用CT成像内侧颞叶宽度指数（MoM，实测值与年龄相关希望值的比率）进行AD诊断研究。当以MoM＜0.79为界值时，敏感度为92％，特异性为95％；以0.70为界值时，敏感度为79％，特异性为99％，认为该颞叶萎缩参考值是AD诊断的一个敏感指标^［15］。具有轻微认知功能损害者（MCI）是AC的危险人群，CovitA研究发现，MCI人群海马体积较正常对照减少14％，AD减少22％，海马体积定量分析可用于正常老人与MCI的区别中，其敏感性为74％^［16］。但由于颞叶萎缩亦见于颞叶癫痫和慢性精神分裂症患者，单独运用脑形态影像学进行AD早期诊断尚为时过早。

　　4 与其它实验室技术的结合

　　结合其它实验室手段诊断AD，可提高诊断可信性与有效性，功能性脑影像学PET、SPET、脱辅脂蛋白E（Ap）是结合研究较多的领域。

　　AD早期，神经突触联系减少，神经元缺失尚不明显以前，在相诮的脑区域即存在物质和能量代谢的障碍。PET可检查局部葡萄糖代谢（rCM rglu）的情况，反映早期AD的这些脑病变特征，PFT显示，AD脑rCM rglu缺损以额、颞和顶叶最明显，其检出率为100%。PET和MRT体积定量分析技术结合，可提高功能缺损区域定位的准确性，较好地校正脑萎缩等因素对PET代谢率测定的影响，更准确地揭示AD的病理机理^［17］。

　　多数研究认为，SPECT在评价痴呆时可满意地替代PET。AD常见的SPECT图像是不对称性的顶颞叶血流缺损区。CT和SPECT结合可提高AD诊断的准确性。有研究发现，CT提示颞叶中部萎缩对诊断的敏感性为94％，特异性为93％；SPECT显示的AD颞顶部低灌注，其敏感性和特异性分别为96％和89％。两者结合敏感性和特异性各为90％和97％，表明CT与SPECT结合有助于AD诊断^［18］。

　　业已证实，ApoEε4是AD的危险因素，ε4基因型携带的AD患者中枢胆碱能神经元对损伤的易感性增加。Lehtovirta结合MRI和ApoE进行分析。携带ApoEε4／4表型的AD患者海马和杏仁体体积较其它表型携带者小，尤以右侧明显，并在延迟记忆测试方面得分最低^［19］。ApoEε4基因型和内侧颞叶萎缩可作AD记忆障碍发展的预警指标。

　　作者单位：610041　成都，华西医科大学附属一院心理卫生研究所

　　参考文献（略）