前列腺增生症的尿流动力学研究进展

　　临床泌尿外科杂志1999年7月第14卷第7期

　　葛洲坝中心医院泌尿外科（湖北宜昌，443002）程文

　　同济医科大学附属协和医院泌尿外科 鲁功成审校

　　关键词：前列腺增生症 尿流动力学

　　尿流动力学是近30年来泌尿外科中一个新的研究领域。尿流动力学是利用流体力学和电生理原理研究从肾乳头排到肾盏肾盂的尿液经肾盂、输尿管、膀胱及尿道排出体外的动态过程。在前列腺增生症（BPH）的诊断、鉴别诊断、治疗方法的选择、疗效的判定及术后并发症的原因分析中，尿流动力学是一种十分重要的手段。

　　1 指导诊断及鉴别诊断

　　前列腺增生引起的排尿困难，一方面是由增生腺体造成的机械性梗阻，另一方面是由前列腺平滑肌收缩导致的功能性梗阻。BPH患者排尿时膀胱出口处漏斗部形成不全，前列腺部尿道管径变小。正常情况下，尿道阻力是有规律的分布于尿道中，主要由尿道壁的磨擦产生，而BPH中尿道阻力主要是由膀胱颈部及前列腺部尿道管径变小所致^〔1〕。

　　尿流率测定应用于临床既方便又可靠，便于推广。Hald等^〔2〕提出成年男性若最大尿流率为10～15ml／s，即为梗阻可疑，而尿流率小于10ml／s者，即肯定有梗阻。杨荣^〔3〕对42例BPH患者行尿流率测定，结果99％的患者最大尿流率低于15ml／s。尿流率大小与年龄有关，随年龄增长尿流率逐渐下降，每10年尿流率下降2ml／s^〔4，5〕。为提高尿流率在临床诊断中的精确性，Sircky^〔6〕对正常人进行了不同排尿量时尿流率测定，计算出不同排尿量时最大尿流率及平均尿流率正常值及标准差，绘制成尿流率-容量曲线，如果患者的尿流率测量值比相同排尿量的尿流率正常值低2个标准差，则认为有梗阻存在。家庭尿流率测定的运用使排尿困难早期诊断成为可能^〔7〕。Golomb等^〔8〕对32例BPH患者及16例正常人连续测定24～72h尿流率，观察了BPH及正常人昼夜排尿的生理变化规律，为更加准确诊断BPH提供了一个客观指标。

　　随着尿流动力学研究的发展，如残余尿量测定及B超测定前列腺大小等均可对BPH进行客观评价。通过尿流动力学多方面的研究，“前列腺病态”的判定有四个条件：①前列腺部尿道梗阻症状；②逼尿肌收缩功能受损；③逼尿肌不稳定；④尿急感^〔9〕，它们可以单独存在亦可多项及全部存在。当最大尿流率大于15ml／s或症状与检查不一致时需进一步做同步性压力-尿流率测定，以确定是否有梗阻存在。电视尿流动力学研究能发现BPH中是否有残余尿或尿失禁及BPH中是否存在神经性病变^〔10〕。Jammela等^〔11〕通过尿流动力学检查对73例BPH患者进行包括冷感觉试验的研究，发现膀胱不稳定时存在冷感觉缺乏是普遍的，但在某些病例，缺乏冷感觉而存在冷反射。这提示部分患者膀胱是去神经状态，有些则是在脊神经或中枢神经调节上改变了感觉活动方式。另一方面，某些患者缺乏冷感觉但表现为稳定的逼尿肌和膀胱最大容量。这些说明膀胱出口梗阻所致的膀胱改变的机制是不同的。Tomrto等采用分娩力计测腹压与测定尿流率同时进行，该方法与直肠内测腹压其结果是一样的。证明了腹部肌肉收缩的频率在BPH与正常人没有区别，BPH手术后也没有减少，在BPH中腹压增加尿流率也见增加。有膀胱神经病变者常常在排尿时腹部收缩，腹部收缩在骶神经索或周围神经受损时能使尿流率增加，但对高于骶神经部位受损者则不增加尿流率。在没有腹部收缩时尿流率正常能证明有一个完整的排尿反射^〔12〕。Korsk等对正常人及BPH患者排尿时尿液经后尿道及球部时产生的声音录制后进行了分析。根据其录制的声音信号分为四型：①菱形；②不规则型；③为菱形与不规型的混合型；④正常型。①、②、③出现在BPH患者中^〔11〕。Kitada等^〔13〕对正常人、BPH患者、神经源性高张性膀胱患者及低张性膀胱患者进行了尿流率及外括约肌肌电图测定研究，得出尿流率曲线分为五型（即A、B、C、D、E型）。正常人尿流率曲线皆为钟型（称A型）。肌电图在排尿期出现间歇性振幅增加后出现完全抑制状态。BPH尿流率曲线则五型皆有，排尿晚期间歇性振幅增加为BPH的特征。廖利民等^〔14〕对42例前列腺病综合征患者进行了压力-尿流率测定，35例被诊断为膀胱出口梗阻，7例排尿异常症状为逼尿肌功能异常所致。与单纯尿流率测定结果比较，压力-尿流率测定可以降低假阴性及假阳性率，为诊断膀胱出口梗阻的最佳方法。

　　BPH的传统诊断方法包括：病史、症状、体征、直肠指检、B超、内窥镜检查。BPH的梗阻症状要与不稳定膀胱、膀胱肌无力、神经病变所致的排尿症状相鉴别，尿流动力学检查显得十分重要。综上所述，传统诊断方法有一些不可克服的缺点：①不能准确确定膀胱功能；②不能准确得知BPH梗阻部位及梗阻程度。在鉴别诊断方面尿流动力学检查是一有益的补充。

　　2 指导选择治疗方法

　　BPH的治疗包括外科治疗和药物治疗。对已确诊的BPH患者，行充盈性膀胱测压及尿道压力分布各参数检测可较准确的确定BPH患者梗阻程度和膀胱功能，从而指导选择治疗方法。对梗阻较轻膀胱功能较好者，可考虑保守治疗。

　　金锡御等^〔15〕对21例术前诊断为BPH而术后仍有排尿困难者进行尿流动力学分析，发现误诊而施行手术者占7例。可见手术前进行尿流动力学检查可避免不必要的手术。排尿时的尿道压力分布测定能很好地反映尿道的功能状态^〔16〕。根据流体力学的原理，在一个液体流动的管道里，任何狭窄部位都将引起液体静水压的下降。正常排尿过程，后尿道的压力与膀胱内压力相同，如果后尿道某处发现压力下降，就说明该部位有梗阻存在。Desmond等^〔17〕用电子计算机首先测定患者静态时尿道压力分布，标记出压力分布曲线上膀胱、前列腺和尿道外括约肌各相应的解剖位置，然后与排尿时尿道压力分布测定结果进行比较，得出压力下降部位。据Shah等^〔18〕报道，有23％的病例增生前列腺的30％～50％位于远部。若以精阜为准行经尿道前列腺切除术（TURP），则有23％病例残留增生的前列腺达30％～50％。因为，膀胱内型者主要是前列腺近部增生，选用TURP最为合理。尿道内型者，由于前列腺远部增生，则以前列腺摘除较为恰当。若行常规TURP，残留前列腺过多，影响疗效；若越近精阜，则又易发生尿失禁。凌桂明等对97例前列腺增生症患者手术前后进行尿流率观察，提出患者在多波形阶段进行开放手术治疗较为适合，年龄大小不影响手术效果。郭乃勉等^〔19〕提出膀胱测压发现逼尿肌无抑制性收缩、痉挛，残余尿＜30ml，膀胱容量小而顺应性正常者，表示逼尿肌处于代偿阶段，即应视为手术指征。

　　研究证实膀胱颈、后尿道、前列腺及被膜有丰富的α1、α2和M受体分布，刺激α受体可致排尿困难^〔20〕。尿流动力学检查客观评价了α1受体阻滞剂是减轻前列腺梗阻症状的有效药物^〔22〕。

　　3 疗效判定与术后并发症的鉴别

　　尿流动力学检查具有直观、准确、量化、可比性高等优点，所以在评价疗效方面是最为确切的指标。

　　tanmela等用尿流动力学检查观察评价了5α-还原酶抑制剂（Finasteride）治疗BPH，用药6个月后30％患者可获得症状和尿流率的改善，前列腺体积可缩小30％^〔22〕。Ruutu等^〔23〕用尿流动力学检查观察评价了哌唑嗪在治疗BPH中，能改善梗阻症状。Seaman等对129例TURP术后仍有排尿异常的患者进行了回顾性尿流动力学分析，包括症状、尿流率及同步录像尿流动力学检查，发现残存梗阻或复发导致TURP术后失败者不足半数，伴有神经功能障碍或两次以上TURP的患者其非自主性膀胱收缩的发生率显著增高，提出对TURP术后症状持续或复发的患者，应进行全面的尿流动力学检查以指导进一步的治疗。deWilat等^〔25〕通过尿流动力学检查对利用三种不同激光设备治疗BPH125例进行了研究，结果表明激光前列腺切除可有效解除前列腺增生所致的膀胱流出梗阻，其疗效接近TURP，各种激光设备疗效没有显著性差异。

　　在术后并发症中，最常见尿失禁和排尿困难。尿道外括约肌损伤引起的真性尿失禁与痉挛引起的紧迫性尿失禁，有时在临床上不易区别，可用膀胱、尿道测压区别。真性尿失禁则无逼尿肌痉挛性收缩，最大尿道压很低，而紧迫性尿失禁正好相反。金锡御对19例BPH术后尿失禁进行尿流动力学研究，均获得明确诊断。切除前列腺不彻底及逼尿肌功能减退均可引起排尿困难，有大量残余尿或慢性尿潴留，用一般方法检查很难区别，而膀胱、尿道测压可确诊。切除不彻底则前列腺长、近部长或远部长缩短不明显，而膀胱压正常逼尿肌功能减退所致的排尿困难，则尿道压力图正常，而膀胱压力图呈低顺应性或高顺应性改变。

　　参考文献（略）

　　（收稿1998-11-06）