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精神分裂症认知功能神经心理学评定的研究进展
西安市精神卫生中心（710061） 行奍玲 杨旭
摘要：本文介绍了近几年临床神经心理学对精神分裂症认知功能的研究结果，提出精神分裂症认知功能有着一种特征性损害，以及这种损害在不同临床相关因素条件下的特点。
为了探讨精神分裂症究竟是一种纯粹的功能性疾病，还是存在器质性因素，并探讨精神分裂症可能的发病机理，许多学者运用神经心理学的方法，对精神分裂症认知功能进行评估，寻找与脑器质损害性疾病在认知功能方面有何异同。这已成为当今精神病学研究的热点之一。目前，虽然对精神分裂症存在着认知损害有比较一致的看法，但对于损害的程度与性质还存在着较多争议。传统上学者们应用HRB、LNNB神经心理测验，结合韦氏智力量表对精神分裂症认知功能作综合评定，60年代后又应用了较能敏感反映额叶功能失调的威斯康星卡片分类测验（WCST）进行研究，考虑到以往许多研究结果的不一致，不排除与选择方法杂乱有关，为此作者查阅了检测方法为一致的研究，其中大多数采用了WCST、韦氏智力和记忆量表。现就有关资料综述如下：
一、额叶功能缺陷
经过几十年的研究，学者们认为，认知障碍是精神分裂症最基本的临床表现之一，认知功能损害在精神分裂症病人的神经心理损害中有一定特征性，精神分裂症患者神经心理测验中都发现有额叶功能损害。资料表明，精神分裂症的认知功能损害与额叶功能缺陷有关[1]。Rubin等（1995）对60例首次发作的精神分裂症患者在入院后两周、未用神经阻滞剂或仅采取简单的治疗时，与26例在教育水平等方面相匹配的健康志愿者进行了对比研究，分别应用了WCST、韦氏智力测验、视觉完形测验（Visual gestalt test）、相似性测验、言语流畅测验结果显示，患者组测验成绩明显低于健康对照组（P＜0.01），这些结果都是提示额叶功能损害是神经心理缺陷重要的一环[22]。
Hoff等（1992）将32例首发分裂样障碍和26例慢性精神分裂症作为研究组，25例健康志愿者作为对照组，所有患者的测验都在入院两周，并且在药物治疗稳定后进行，言语功能测验采用了Boston命名测验，执行（额叶）功能测验用WCST。言语记忆测验与左侧颞叶功能有关，应用韦氏记忆量表的视觉分测验和Benton视觉保持测验。经统计分析，三组间在校正了年龄及教育水平后，分裂样及慢性精神分裂症患者较政正常对照组的WSDT操作分显著偏低（P＜0.0001）。执行（额叶）功能、言语空间记忆功能较正常对照组得分也显著偏低（P＜0.00001）。患者执行（额叶）功能的神经心理测验都有明显缺陷。分析两组检测结果，患者组的操作功能明显低于健康对照组，执行（额叶）功能较其它认知功能损害更严重。另外，Hoff对上述三组患者的左右半球皮质功能也进行了对比研究，左半球功能检测是由言语功能、言语记忆、右手感觉及运动速度几项测验构成，右半球功能检测是由视觉空间记忆、左手感觉及运动速度来构成。检测结果显示，左半球较右半球损害严重（P＜0.000008）[3]。
Jaquet等（1997）对42例符合DSM-Ⅲ的分裂症患者，与19例正常对照组在进行研究中发现，患者存在额叶认知损害，而且这些损害随着年龄增长及病程延长而增加[4]。
二、记忆损害
许多研究已证实，精神分裂症患者存在记忆损害。Stip(1996)的研究认为，患者的记忆损害是较广泛的，涉及感染记忆、短期记忆与长期记忆的贮存，而且记忆的损害是疾病的原发性症状[5]。那么记忆损害与执行（额叶）功能的联系是什么？Nathaniel等（1996）对精神分裂症患者和健康对照组各25例对照研究发现，精神分裂症患者显示明显的瞬时记忆损害，而且患者的执行（额叶）功能缺陷与记忆损害呈显著相关（P＜0.001），提示精神分裂症患者的记忆和学习的选择缺陷相当突出[6]。在神经心理学中，记忆与颞叶海马功能，学习与前额海马功能密切相关，该研究提示了患者存在海马功能的缺陷。Fleming等（1997）在对精神分裂症患者的视觉活动记忆的研究发现，尽管患者的视觉能力基本完全，但是仍不能完成一些空间操作测验，提示该研究组的患者有显著的记忆损害。推测这种认知功能障碍的类型与精神分裂症患者涉及前额与丘脑后区多极神经元回旋通路网络的整合损害有关[7]。
目前的研究资料表明，精神分裂症患者的确有特殊神经心理缺陷，对执行（额叶）功能是研究最多的，常采用的检测手段是威斯康星图片分类测验（WCST），结果发现，精神分裂症患者大多数都有这方面的缺陷。这一特殊的神经心理缺陷，支持了一种假说，即精神分裂症患者有一种特征性的认知功能损害。至于执行（额叶）功能缺陷与精神症状有何联系，是一个至关重要而且有吸收力的问题，因为精神分裂症最基本的表现是认知障碍，尤其是思维障碍。曾有学者援引执行（额叶）功能缺陷的观点，来解释阴性症状和思维形式障碍（如思维插入等），但是还需要找到有说服力的科学根据。
记忆缺陷在精神分裂症患者中是常见的，尤其是言语记忆具有选择性的损害。记忆缺陷与颞叶海马功能有关，提示精神分裂症存在海马损害，有理由认为海马功能障碍在精神分裂症病理生理中起着重要作用。
三、精神分裂症程对认知功能的影响
过去的几十年中，对精神分裂症认知功能的研究主要选择了慢性分裂症患者作为研究对象，为此许多学者提出了认知功能障碍是由于慢性病程所致[1]。近几年国外一些研究者把研究对象选择性地转向了初次发作的分裂样或分裂症患者身上，目的是为了明确精神分裂症病程对认知功能的影响。
Hoff等对首次发作分裂症患者与慢性分裂症患者进行研究后发现，认知功能的减退在病前及疾病的开始就已出现，所有的测验均显示初发患者和慢性分裂症患者在认知损害的程度上是一致的，初发者和慢性患者的执行（额叶）功能、瞬时记忆、言语空间记忆的检测结果明显低于健康对照组（P＜0.01），而分裂样患者与慢性患者其操作功能在神经心理测验中无显者性差异。另外，他们的研究发现，病程的长短与神经心理损害间没有明显联系。至于分裂样障碍患者与慢性分裂症患者的认知损害，在两组间缺乏差异的原因，Hoff等认为由于分裂样障碍患者处于急性精神病状态所致。然而对16名症状减轻或消失患者的重新测验后发现，其数据与他们入院时所测数据间仍无明显差异。于是，Hoff等认为，精神分裂症患者的认知功能减退，是从发病前或疾病的开始就已出现[3]。Rubin等对首次发作的分裂样或分裂症患者的神经心理学测验发现，首次发作与其他病程更长患者的认知损害具有一致性[2]。有作者通过纵向回顾及横向交叉研究发现，分裂症患者的认知功能损害与局部脑损害出现的认知功能障碍非常相似而且稳定[2]。Lieh等（1997）随访了出院的精神分裂症患者，发现他们认知测验得分与一年前入院时所测得分是一致的[8]。
Gensits等（1997）对首发者、曾接受过治疗的精神分裂症与作为对照组的健康者各30例进行对照研究后发现：患者组的认知损害程度从发病至9个月的随访中并未下降[9]。
Russell等（1997）对34例平均在19.4年前有完整儿童期IQ测验资料的成年精神分裂症患者进行了纵向的智力测验对比研究，结果显示无显者性差异（P＜0.05），而将这些成年患者与一般人群的智商进行横向对比，发现患者的智商低了两个标准差，这提示，分裂症的智力损害可能是自幼开始，并且是终生的，不一定是发病后产生的[10]。
四、精神分裂症不同亚型及病态与认知功能障碍的关系
Seltzer等（1997）在进行分裂症不同亚型认知功能的研究中，对15例偏执型与21例非偏执型患者进行神经心理测试，发现偏执型患者的言语IQ、WCST中的执行（额叶）功能、言语记忆及句子重复测验比非偏执型稍好。然而两组患者在注意力、精细运动技巧、整合功能相对强度方面显示出明显损害。这提示颞叶海马系统的损害可能是两种亚型的共同特征[11]。
Harrey等（1996）在对老年慢性精神分裂症患者的认知损害及阴性症状的随访中发现：认知损害作为分裂症患者一个重要方面逐渐被人们所认识，认识损害与阴性症状之间呈显著相关。他发现阳性症状与任何一种类型的认知功能障碍没有联系，而阴性症状的严重程度与每一种认知测验得分都相关。在跨时分析（time cross analysis）中，认知损害持续时间较阴性症状更稳定，每次评定中认知损害与阴性症状都相关[12]。
五、神经阻滞剂对精神分裂症认知功能的影响
Stip(1996)从病理心理及药物治疗方面，观察分裂症患者的记忆损害时发现；传统的神经阻滞剂有可能引起或加重记忆损害，而非典型的抗精神病药物（如利培酮）似乎对记忆无影响[5]。
Goldberg等（1996）复习了90年代以后神经阻滞剂认知功能影响的文献及研究，发现神经阻滞对记忆没有显著影响，神经阻滞剂似乎对于维持警戒性或反应敏捷方面有特殊的作用[13]。
Hoff等（1992）在对服用神经阻滞剂的慢性精神分裂症患者进行研究时也发现，药物改善了患者的认知功能，特别是注意力[3]。
六、精神分裂症与Alzheimer病在认知功能方面的差异
Borison等（1997）曾报道至少有40%-60%的分裂症患者存在认知功能损害，认为这种损害是局部脑损害时出现的特征性认知功能障碍，不同于Alzheimer病人由于退行性病变所致的进行性痴呆引起的的认知功能障碍[214]。
Davidson等（1996）对老年人的慢性精神分裂症、Alzheimer病患者和认知功能正常者各22例在性别、年龄、教育程度等各方面相匹配的条件下，进行了一系列神经心理测试的对照研究后发现，分裂症患者与Alzheimer病患者都存在认知损害，其中分裂症患者主要表现在命名及结构性失用方面，并且分裂症患者的所有测验都显示其认知损害程度较Alzheimer病人要轻。他们的结论与早期回顾性研究发现相一致，提示了分裂症患者与Alzheimer病人因各自的病理机制不同而表现各异的认知损害特征[15]。
七、结语
对精神分裂症进行神经心理学研究的主要意图，是通过脑功能异常的研究，来试图阐明其病因和发病机理。从上述有关精神分裂症认知功能障碍研究资料的回顾提示，尽管目前还没有突破性进展，但研究资料表明精神分裂症病人的神经心理损害在程度上有一定的特征性，也就是说病人有一种特征性的认知功能障碍。这种损害与执行（额叶）功能缺陷及颞叶海马功能异常有关，可能是精神分裂功能异常的病理有关，可能是精神分裂症能异常的病理部分，该部分可能与精神分裂症的发病有关。关于这一点还必须寻找有说服力的科学根据，同时这了仅代表一种观点，并不排除精神分裂症的认知功能障碍存在其它原因，但无论如何，认知功能对于精神分裂症病人日常生活的应对是一个重要方面。
（本文承董群惠、纪术茂两位主任医师审校，谨致谢忱）
参考文献 - Scully PJ…:Br J Psychiatry,1997;171:154-158
- Rubin P…:Acta Psychiatr Scand ,1995;95:35-43
- Hoff AL…:Am J.Psychiatry,1992;149:7
- Jaguet I…:Encephale.1997;23(1):34-41
- Stip E:Can J Psychiatry,1996;41suppl(8):27-34
- Nathaniel J…:Schizophr Res,1996;21(2):85-96
- Flaming K…:Bios Psychiatry,1997:41(1):43-49
- Lieh MF:…:Am J.Psychiatry,1997;154(suppl 6):39-46
- Gensits DM…:Schizophr sec,1997;24:289-298
- Russell AJ…:Am J.Psychiatry,1997;154:635-639
- Seltzer J…:Schizophr Sec,1997;23(2):131-138
- Harrey PD…:Schizophr Sec,1996;15:22(3):223-231
- Goldberg TE…:J Clin Psychiatry,1996;57(suppl 9):62-66
- Borsion R:Schizophrenia,1997;1:2-7
- Davidson M…:Am J.Psychiatry,1996;153(10):1274-1279
99-12-08 刘小琴 校对
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