上肢骨膜骨瓣供区及其临床意义

中华手外科杂志 1998年第4期第14卷 组织瓣移植

作者：陈振光

单位：陈振光　430071 湖北医科大学附属第二医院显微骨科

　　骨移植术是骨科领域中极为重要的治疗手段之一。骨移植的历史已逾百年,早在1878年Macewen即有1例因肱骨缺损行异体植骨获得成功的报道。此后,骨移植得到了广泛的应用。但传统移植骨因不带血供其愈合需经过漫长的替代过程,疗效多不尽人意。本世纪70年代以来,随着显微外科技术的应用,骨移植也得到了新的发展。1975年Taylor首先报道用吻合腓血管的游离腓骨移植治疗2例胫骨大段骨缺损,随后,又报道1例利用同侧带腓血管蒂腓骨瓣移位修复股骨远段缺损。 此标志着骨移植已进入了一个新的历史阶段,即用显微外科技术施行骨移植的时期,使移植骨的愈合过程转化为类似一般骨折的愈合过程^［1］。

　　我国显微外科骨移植亦始于本世纪70年代中后期,起步虽略晚但进展迅速。20年来,国人在显微骨移植方面所取得的成就一直居世界前列。现仅就上肢骨膜、骨瓣供区的解剖学研究及其临床意义作一简要评述。

　　一、锁骨瓣

　　锁骨为长弯形骨块,横架在胸廓前上方,将肩胛骨推向外方以增加上肢活动范围。如利用该骨作为供区应非常慎重,只能取其骨膜或部分半片骨质行局部移位以修复其邻近部位；不宜施行段截以免肩胛骨失去支撑。

　　以胸肩峰血管为蒂的锁骨骨膜（骨）瓣移位可为肱骨近段病损提供一新供区。胸肩峰动脉起于腋动脉第二段经胸小肌上缘和喙突之间穿出锁胸筋膜,分为锁骨支、肩峰支和三角肌支等。锁骨支自胸肩峰动脉主干分出后向内上方走行分布于锁骨中内侧段。肩峰支分布于锁骨中外侧段。 三角肌支系胸肩峰动脉的直接延续支并与旋肱前动脉有恒定的吻合。锁骨支和肩峰支长度虽有限（均在2cm以下）但在胸肩峰动脉发出分支前结扎主干,由三角肌支逆行供血即可构成三角肌支-锁骨支（或肩峰支）为蒂的锁骨骨膜（骨）瓣,其血管蒂长6cm以上，向外移位可至肱骨近端。切取该骨膜（骨）瓣系取骨科常用的肩关节前内侧入路,供受区均在同一手术野,操作较简便,易于推广^［2］。

　　二、肩胛骨瓣

　　肩胛骨为一扁薄而不规则的三角形骨板,系多源性血供器官,具有一定的骨量可资利用,在上肢骨中居首位。旋肩胛血管和胸背血管分布于肩胛骨腋缘,颈横血管浅支和肩胛上血管冈下支分布于肩胛冈。肩胛骨腋缘具有长8～12cm,宽3cm的骨量可供利用,适于修复中等量骨缺损,可构成骨、皮复合瓣或骨、肌、皮复合瓣。旋肩胛血管和胸背血管解剖位置均较恒定并可利用其主干肩胛下血管以增加其长度,局部移位可修复肱骨近段骨缺损和施行肩关节融合。

　　肩胛冈为一三角形骨性隆起,位于肩胛骨背面,全长达14cm以上,其支撑力在肩胛骨中属最佳者。颈横血管浅支和肩胛上血管冈下支均易于解剖并亦可构成骨、肌、皮复合瓣,后者尚可移位修复肱骨近端,在切取肩胛冈骨瓣时必须保留冈盂切迹与肩胛冈外侧端肩峰的骨性联系,保持肩锁关节的完整。

　　总之,肩胛骨是上肢骨中很有价值的供区,既有一定的骨量,又可构成骨、肌、皮复合瓣或骨皮复合瓣^［3～5］。

　　三、肱骨骨膜瓣

　　肱骨上半为圆柱状,下半呈三棱柱形,是上肢的重要单骨,作为骨膜瓣供区仅适于局部移位以促进骨质愈合。以桡侧副血管为蒂的肱骨远段骨膜瓣可用于修复肱骨中、下段骨不连或小范围骨缺损。桡侧副血管系肱深血管的延续支,沿桡神经沟下行,至肱桡肌起点上端分为掌侧支和背侧支。背侧支在外侧肌间隔后面,紧贴外上髁嵴下行,途中发骨膜支分布于肱骨远段外侧半。该血管蒂可利用其主干肱深血管以增加其长度,骨膜范围为7～8cm×4～5cm。桡侧副血管为蒂具有位置表浅、恒定和易于解剖等优点,是修复肱骨中、下段骨不连的良好供区。尤其是该骨膜瓣经桡神经深面移位覆盖于骨折端将为桡神经提供一良好的组织床,可防止粘连,避开不平整的桡神经沟^［6］。

　　四、尺骨骨膜、骨瓣

　　尺骨上粗下细位置表浅,已被作为新的供区予以利用。

　　1. 尺骨上段骨膜瓣:骨间后血管自骨间膜上缘进入前臂背后即分出骨间返血管,走行在肘肌深面,沿尺骨骨间嵴及尺骨背侧面上行,沿途向尺骨发出骨膜支。以骨间返血管尺骨上段骨膜瓣顺行移位可达尺骨中上段,逆行可达肱骨下段髁上部分,为修复上述部位的骨不连提供一简易有效的术式^［7,8］。

　　2. 尺骨下段骨（骨膜）瓣:以尺血管、骨间后血管和骨间前血管为蒂的尺骨下段骨或骨膜瓣可用于修复尺、桡骨中、下段骨不连、骨缺损。其最强烈的手术指征是当上述疾患同时又合并有下尺桡关节脱位者。此时,切除尺骨远端,既可改善前臂旋转功能,又可利用该“多余”骨块作植骨用,实收到“变废为利”之效。骨间后血管和骨间前血管均系前臂非主干血管故更具优点,为目前尺骨下段骨或骨膜瓣的常用血管蒂,前者位置表浅,列为首选;但前臂背侧部常遗有原外伤或手术切口瘢痕,遇此情况,则以后者为佳^［9,10］。我们曾遇到1例前臂骨不连,其背侧遍布瘢痕,有3处为原刀伤遗下,另4处为历次手术所致。

　　五、桡骨瓣

　　桡骨上细下粗,位置较深,仅下1/3段的桡侧无肌肉覆盖,故以前将其作为供区时多取自桡骨下段。桡血管是主干血管,近年来以该血管为蒂桡骨瓣的应用已非常慎重,即使以桡血管为蒂的骨、皮复合瓣移位再造拇指,也只限于当患者足部或手部血管条件差,无法作游离足趾或趾甲皮瓣移植时方予考虑。目前多选用前臂非主干血管为蒂的桡骨干或桡骨远端骨、骨膜局部移位以修复邻近骨病损。

　　应特别提出的是桡骨茎突骨瓣的应用。桡血管在鼻烟窝内发出茎突返支分布于桡骨茎突。 桡骨茎突切除原来就是治疗腕舟骨骨不连的传统方法之一,今将被切除的桡骨茎突作成带血管蒂骨瓣移位植骨治疗腕舟骨骨不连和舟骨坏死，实属一举两得^［11］。

　　六、掌骨骨膜、骨瓣

　　掌骨系手弓的重要组成部分,在应用掌骨作为供区时应慎之。以拇指背血管和第二、三掌背血管为蒂的一、二、三掌骨骨膜（骨）瓣，顺行移位可用于治疗陈旧性舟骨骨折、舟骨或月骨缺血性坏死等疾患。逆行移位可修复指骨骨不连、骨缺损。必要时也可切取含掌骨的复合组织瓣以修复手指复杂性缺损^［12］。

　　参考文献

　　［1］陈振光.显微外科在骨移植应用方面的回顾与进展.中华显微外科杂志,1997,20:169-172.

　　［2］郑和平,陈振光,张发惠,等.胸肩峰动脉锁骨骨膜(骨)瓣移位术的应用解剖.中华实验外科杂志,1998,15:555-556.

　　［3］陈振光,徐达传,彭建强,等.胸背血管肩胛骨支为蒂的肩胛骨移植及移位.修复重建外科杂志,1989,3:5-7.

　　［4］陈振光,吴仁秀,彭建强,等.以颈横血管肩胛冈支为蒂的肩胛冈骨瓣移植术.中华实验外科杂志,1991,8:145-146.

　　［5］陈振光,余国荣,陈廖斌,等.肩胛上血管冈下支为蒂的肩胛冈骨瓣移植术.中华显微外科杂志,1994,17:191-192.

　　［6］陈振光,余国荣,喻爱喜,等.桡侧副血管蒂肱骨远段骨膜(骨)瓣转位术.中华显微外科杂志,1995,18:191-192.

　　［7］陈振光,余国荣,喻爱喜,等.骨间返动脉为蒂尺骨上段骨膜移位的应用解剖.中国临床解剖学杂志,1996,14:109-110.

　　［8］陈振光,余国荣,喻爱喜,等.骨间返动脉尺骨上段骨膜瓣移位的临床应用.中华显微外科杂志,1997,20:11-12.

　　［9］洪光祥,王发斌,黄省秋,等.骨间背侧动脉蒂尺骨远端移植——解剖观察与临床应用.武汉医学杂志,1993,17:70-71.

　　［10］陈振光,余国荣,喻爱喜,等.骨间前血管蒂尺骨远段骨(膜)瓣转位术.中国临床解剖学杂志,1995,13:304-305.

　　［11］郭涛,孔繁锦,何尚宽,等.带血管蒂桡骨茎突骨瓣移位治疗手舟骨骨折.中国临床解剖学杂志,1990,8:100-101.

　　［12］何尚宽,陈振光,王增星,等.以掌背动脉为蒂掌骨瓣修复指骨的应用解剖研究.中华实验外科杂志,1995,12(增刊):52-53.

(收稿：1997-08-29）