胎儿医学进展 上海医学1999年第22卷第4期

　　上海医科大学儿科医院　200032

　　金百祥

　　关键词　胎儿医学　诊断　治疗　进展

　　胎儿医学是涉及基础医学和临床医学多个领域的新兴学科。近年来，随着医疗技术的进步，病理生理的了解，胎儿医学从某些遗传病的产前诊断治疗发展到胎儿外科，取得举世瞩目的突破。

　　50年代中期，羊膜腔穿刺首先用于胎儿性别鉴定和胎儿Rh溶血性疾病的诊断。60年代放射显像技术用于诊断胎儿骨骼发育畸形。70年代超声影像技术问世使更多的胎儿结构畸形得以诊断。80年代早孕期绒毛活检和胎儿宫内取血的应用以及分子生物学技术的发展，使产前诊断进入新的领域。90年代随着医学伦理学和医学生物技术的不断完善，胎儿异常的早期诊断（妊娠14周以内）和开放式宫内胎儿外科手术的发展，引起医学工作者的普遍关注。

　　胎儿诊断学进展^［1～4］

　　一、胚胎植入前诊断

　　随着体外受精、配子与胚胎显微操作技术和基因超微量分析技术的发展，对某些有遗传缺陷高危因素的种族或人群以及有阳性家族史的夫妇，可进行预测性咨询和针对性筛查。运用现代生化试验，重组技术与连锁分析或直接发现基因突变，能及时发现携带者和无症状受累者，从而进行配子或合子的处理和选择，避免不必要的妊娠。选择基因正常的胚胎植入宫内，分娩正常的婴儿。

　　胚胎植入前诊断可在胚胎发育早期的极体、卵裂球和胚泡阶段进行。主要采用的方法是DNA诊断技术（PCR、基因测序和原位杂交技术）和蛋白及酶代谢的测定。应用PCR技术对囊性纤维化δF504基因突变和血友病A第Ⅷ因子Xbal基因多态性进行植入前分析诊断。亦可对单一胚胎细胞进行睾丸决定因子（SRY）进行植入前性别鉴定。还可应用特异性染色体DNA探针对卵裂球细胞进行荧光原位杂交检测选择性染色体数目畸变。关于植入前酶超微量分析诊断的价值尚有争论，其可靠性和稳定性，有待进一步研究。

　　二、母血生化检查和胎儿细胞分析^［5］

　　人们早就注意到母血清甲胎蛋白（MSAFP）浓度的异常升高与双胎、神经管缺陷（NTD）、肠道闭锁相关。因而利用这一血清指标筛选NTD的发生。近年注意到MSAFP降低与胎儿三体征相关。从而进行大宗早孕期孕妇的测定，发现540例中59例MSAFP值低于中位数的0．6倍，其核型分析结果有8例染色体核型异常，认为孕12周内MSAFP测定有助于筛选21、13、18三体和Turner综合征等染色体异常胎儿。但单一指标其敏感性和特异性较低，宜结合测定母血清游离雌三醇（uE3）和绒毛膜促性腺激素（HCG）作综合判断，可提高非整倍体染色体异常胎儿的产前筛选率。

　　母体外周血中胎儿细胞的分析，可用于鉴定性别和检测常见的染色体数目畸变。随着单克隆抗体、流式细胞仪和PCR技术的发展，使从孕妇外周血中分离富集胎儿细胞的技术已趋向成熟，研究结果表明通过胎盘屏障进入母循环的胎儿细胞有三种是主要的，即滋养叶细胞、淋巴细胞和胎儿有核红细胞。据报道可利用抗转铁蛋白受体的单克隆荧光抗体标记，经流式细胞计数分离到胎儿单个有核红细胞。应用其它的胎儿细胞表面标记物（如人类白细胞抗原系统HLA、HAL-DR4，抗滋养叶细胞抗体H315、H316、BDOG2、OKT9等）分离母体外周血中胎儿细胞也在研究和应用中。经分离纯化与富集到的胎儿细胞可采用超微量DNA提取、PCR扩增以后，进行SRY基因检测和进行一些单基因病的产前诊断。亦有报道可应用染色体特异性DNA探针对分离到的胎儿细胞进行荧光原位杂交（FISH）检测常见的染色体数目畸变。研究表明早孕33～40天即可在母血中检测出胎儿细胞成分。但认为从外周血中分离纯化胎儿有核红细胞的最佳时期在妊娠10～18周。提示可在早孕期经母血分离胎儿细胞进行遗传性疾病的产前诊断。

　　三、绒毛活检（CVS）

　　早孕期绒毛活检可在B超引导下，经宫颈、经腹壁、经阴道穹窿三种途径，在妊娠9～11周间进行。过早则由于胎盘绒毛太薄，难以将其与包绕它的蜕膜组织分开，不易获取绒毛组织。过迟则由于胚胎迅速发育，经宫颈途径导管难以进入胎盘附着部位，而经腹则不受孕期的限制。取材后通过培养或FISH进行细胞生化和遗传学分析，用以诊断某些遗传病、血红蛋白病、囊性纤维化、染色体病、血友病、镰状细胞病和Rh血型鉴定等。但目前对其安全性还有许多争论，CVS后直接流产发生率为1％～2％。与中孕期羊水穿刺相比，其致流产的危险性约增加1％。而CVS后可导致胎儿肢端异常，有报告539例孕56～66天绒毛活检后随诊，妊娠结局有5例发生新生儿肢端发育畸形，认为过早期绒毛活检易导致肢体发育畸形。另一值得注意的问题是绒毛细胞染色体核型分析时可能出现胎盘特异性嵌合体现象，发生率约为1％～3％。可导致妊娠不良结局，表现为胚胎停育、胎儿宫内生长迟缓及胎死宫内等。遇此情况应进一步作羊水穿刺或胎血采样证实胎儿真实核型，同时监测胎儿生长发育情况。

　　四、胎血采样（FBS）

　　孕17～18周可在B超引导下，通过脐带穿刺采取胎儿血样，进行血象和生化学检查，并能得到快速的核型诊断。可用于免疫性溶血、特发性血小板减少、血红蛋白病、血友病、免疫缺陷及TORCH感染等疾病的诊断。近年在胎儿病毒感染、非免疫性胎儿水肿的病因学分析、治疗上也广泛应用。利用胎儿镜观察胎盘血管进行采血的方法，副作用有流产、羊水漏出等，可高达2％～5％，故尚未推广应用。

　　五、胎儿活组织采取

　　检查时期为孕17～19周，通过穿刺采取胎儿皮肤进行病理学、免疫组织学、超微形态学分析，诊断胎儿鱼鳞癣、先天性表皮水泡症、先天性色素失调症、外胚叶形成不全症等。另外还可进行胎儿肝脏、肌肉等组织活检。

　　六、早期羊膜腔穿刺

　　根据孕周将其分为极早期、早期、中期和晚期羊膜腔穿刺。50年代开始应用时限于中晚孕期进行。近年用于妊娠9～14周行早期穿刺获取胎儿细胞进行核型分析、酶类测定、生化检查（AFP，17-羟孕酮）及组织培养。副作用有感染、流产、羊水漏出、胎儿损伤等。一组936例10～13周作穿刺者，一次穿刺成功率达97％，羊水细胞培养成功率近似于中孕期羊水细胞培养，术后羊水渗漏率为1．1％，阴道出血0．4％，有0．7％在术后2周内发生自然流产。一般认为在7～10周时，安全吸取羊水量为5ml左右，10周后抽取可达10ml以上。但其是否对胎儿肺发育及肢端发育存在不利影响尚待研究证实，目前认为是安全有效的产前诊断方法。

　　七、超声与磁共振显象^［6，7］

　　随着高分辨超声仪和阴道超声技术的发展，受精卵着床后数天即可观察到胎囊，孕5周即可见到胎心博动。早孕期阴道超声检查可观察胎儿肢芽、腹部、颅脑及心脏等结构，某些明显的结构畸形如无脑儿在妊娠10周左右即可诊断。最近设计12．5MHz经宫颈导管式超声探头，能清晰地观察孕5～8周胚胎的发育情况，使许多胎儿疾病得以早期诊断，从而为判断预后及宫内治疗奠定基础。

　　超声多普勒血流监测是评价血流动态的一种检查法，根据多普勒偏振频率、超声波入射角及血管直径可计算血流速度和血流量。临床上除测定胎儿腹主动脉血流速度外，常根据血流速度比的各种指标，进行血流速度波形分析。判断胎儿心脏功能。用于预测胎儿宫内发育迟缓，预测胎儿宫内窘迫，评价胎儿心功能不全。

　　磁共振显象主要用于中枢神经系统疾患的诊断，使经B超不能分辨的病例得以诊断，常用于中晚期孕期，但最近研究表明亦可在早孕期对胚胎的发育进行检查。

　　八、胎儿镜和胚胎镜^［8，9］

　　胎儿镜用于临床直接观察胎儿体表结构，并可进行胎血采样及胎儿组织器官活检，诊断胎儿染色体疾病、溶血性疾病、血红蛋白病及先天性代谢病、等，随着纤维光导技术的改进，有报道妊娠5～12周经宫颈插入胚胎镜可直接观察胚胎的结构，并可经侧管作胎血采样。最近设计经腹壁细径胚胎胎儿镜（TGEF），直径细，损伤小，减少感染和流产的机会，对57例孕5．5～20周孕妇作宫内检查，其中48例＜14周者成功率达84％。可视性好，能早期诊断B超不易查觉的缺陷，能提供进入胎儿血循环的通路，为诊治胎儿疾病创造条件。

　　胎儿治疗学进展^{［10～12］}

　　一、造血干细胞移植（HSCT）

　　研究表明在妊娠18周以前，胎儿能耐受外来抗原，接纳同种细胞移植而不产生排斥反应。所以在妊娠早期免疫应答尚未建立以前实行宫内HSCT是最佳时机。供体来源有胎儿肝脏、成人骨髓和新生儿脐血。适应证为：1．红细胞系统：镰状细胞贫血，α-地中海贫血和范可尼贫血；2．淋巴系统：严重联合免疫缺陷，Wiskott-Aldrich综合征；3．髓样系统：慢性肉芽肿病，婴儿粒细胞缺乏，婴儿骨硬化病；4．先天代谢缺陷：粘多糖贮积病，粘脂贮积病。临床应用尚少，有人曾报道4例于12～28周时接受胎肝，3例移植成功，出生后随访表明治愈或明显症状改善。在美国的胎儿治疗中心正在开展对＜15周胎儿进行胎肝或双亲骨髓HSCT的临床研究，疗效在观察中。

　　二、基因疗法

　　基因疗法的原理是将重组基因插入体细胞从而逆转遗传缺陷或改变病程。途径有两种：1．经活检或器官切除获得患者的细胞，在培养时插入重组基因，然后将经基因工程处理过的细胞自体移植。2．将DNA直接注射入体内组织器官，细胞摄取后重组基因产物将被表达。目前的实验和临床研究包括将基因传递到胎儿骨髓造血干细胞、肝细胞和其他组织细胞。用于治疗酶缺乏引起的严重联合免疫缺陷，囊性纤维化，进行性肌营养不良，贮积病和某些早发的神经系统疾病。建议用于非遗传病，如新生儿呼吸窘迫综合征，乙型肝炎等。现阶段尚未解决的是针对靶器官的特异性基因的定位，治疗的最佳时机和一旦累及生殖细胞时的有关医学伦理问题。

　　三、胎儿内科

　　早年已有成功的实例，对Rh血型不合引起的胎儿溶血病进行胎儿输血，以往是胎儿腹腔内输血。现在是超声引导下穿刺脐带，由胎儿血管内直接输血。近年报告人类的细小病毒B19感染引起的胎儿水肿进行胎儿输血治疗而获救的。由于毛细血管内压力增高和血浆胶体渗透压降低引起的非免疫性胎儿水肿（NIHF）以及心功能不全进行胎儿腹腔内或脐带静脉内输注白蛋白，并经母体投服洋地黄，从而改善预后。胎儿频脉型心律不齐经母体投与洋地黄，经胎盘移行非常快速，30分钟内胎儿血中浓度与母体相同，有明显效果。现在对引起肺发育不良的某些原发疾病试行宫内治疗，如有胸水的胎儿经胸腔羊膜腔分流术，11例中9例无肺发育不良。对早期破羊水病例，经腹或经阴道注入人工羊水法也在探索中。

　　四、胎儿外科^{［13～17］}

　　自80年代起在动物模型上进行。此后应用于临床病例，在超声临视下，经子宫穿刺置入导管减压，治疗胸腔积液、脑积水、尿路梗阻等，有较多的合并症，主要是导管留置引起的出血、感染、胎膜早破以及导管闭塞和移位等，还有发生绒膜羊膜炎的危险。目前通过胎儿外科手术的安全性、有效性和可行性的研究，已开展开放式宫内胎儿外科手术。其适应证是影响胎儿器官发育，威胁生命的解剖结构异常，如双侧性尿路梗阻、肺囊性腺瘤样畸形、膈疝、骶尾部畸胎瘤、胎儿心律失常置起博器等，据临床和实验证据提示，胎儿手术是安全的，母体无并发症，对将来生育无影响。但早产仍是胎儿外科面临的一个严重后遗问题，大多数病例需要提早剖宫分娩。随着进一步的经验积累，将有所改善。

　　问题与展望^{［18，19］}

　　有关胎儿诊断与治疗，存在的主要问题是伦理上的问题。胎儿有权利接受治疗，母体有权利保持健康。两者如何两全将永远是值得思考的问题。主要方向还得追求非侵袭性的方法。胎儿诊断运用超声进行胎儿的形态和功能检查。从母体的末梢血中采取胎儿细胞以求开发，在羊水穿刺和脐带穿刺中寻求诊断方法。胎儿治疗可早期娩出在子宫外进行治疗，以减少侵袭母体为原则。近年极小和超未成熟儿的管理进步，高频呼吸疗法（HFO）和体外膜式人工肺（ECMO）的应用，未成熟胎儿的循环保存的保育方法研究有望取得进展，有利于母体的子宫外胎儿治疗取得理想的环境。1987年起研究人工子宫，最近报道山羊胎仔实验20天间在子宫外保育成功，有望未成熟胎儿在母体的子宫外发育的可能；直视下观察胎儿和直接的胎儿手术。今后转为临床应用的诸多问题有待克服和研究解决，在围生期医疗的目标定能实现。

　　参考文献略

　　本文编辑：刁会正

　　收稿：1998-12-15　修回：1999-01-10