|
IgA肾病临床表现与肾小球超微病理改变的关系
福建医科大学学报1999年第1期
陈振斌 梁平 庄永泽 谢福安 陈莲云 郑智勇 余英豪
摘 要:目的 探讨IgA肾病（IgAN）临床表现与超微病理改变之间的联系。方法 对122例肾活检标本进行系统的超微结构观察，以半定量方法对各项超微病变进行分级，并和肾小球损伤程度及临床分型相对照，进行统计学处理。结果 肾小球系膜旁区半球形沉着物、基膜内皮下或上皮下沉着物、系膜溶解、系膜细胞插入和基膜异常均与肾小球损伤程度呈正比。系膜溶解以外的各种超微病变，其程度在不同临床类型中有显著差异。结论 IgAN众多临床表现各有其相应的超微结构病变，其程度对预后判断及指导治疗具有重要意义。
关键词：IgA肾病 超微结构 病理学，临床
IgA肾病（IgAN）是临床上最常见的原发性肾小球性肾炎，也是肾功能衰竭的常见原因之一，其发病机制尚未完全阐明。在超微结构研究方面，国内外文献一般只对其部分超微结构病变进行研究，而对较大系列病例的临床、组织病理及超微结构病理的综合性分析，较少报道。本文旨在探讨肾小球的超微病变与临床表现之间的联系及在预后判断中的作用。
1 材料和方法
1.1 病例 南京军区福州总医院肾脏病科1991～1996 年住院患者中选择经肾活检确诊为肾小球系膜区存在以IgA为主的免疫复合物（IgAN）,电镜检查至少3个肾小球，临床及病理资料均完整者122例，并排除过敏性紫癜等继发性IgAN 的可能。参照文献［1］的临床分型方法将患者分为以下6组： (1) 反复发作性肉眼血尿组（repeated grosshematuria, R-GH ）； (2) 孤立性肉眼血尿组（isolated grosshematuria,I-GH）；(3) 无症状尿检异常组（unsymptomatic abnormal urinalysis,Uab），以上三型均不伴有大量蛋白尿及高血压； (4)肾病综合征组（nephritic syndrome,NS）；(5)非肾病性大量蛋白尿组（massive proteinuria,MP），尿蛋白＞3.5 g/24 h，但无典型肾病体征；(6)高血压组（hypertension,HT）。依照患者肾活检时血清肌酐（Scr）浓度分为肾功能正常组（Scr＜132.6 μmol/L）和减退组（Scr≥132.6 μmol/L）
1.2 组织病理 肾穿刺组织经石蜡包埋分别作常规HE、PAS、PAM 染色和免疫球蛋白的免疫组化染色，进行形态学观察并分级。肾小球组织学损伤程度参考Meadow［2］分级方法，分为Ⅰ～Ⅴ级。免疫病理分为IgA，IgAG，IgAM及IgAGM四型。
1.3 超微病理 肾活检组织常规电镜包埋，超薄切片经醋酸铀、枸橼酸铅双重染色，HU-12A型电镜下观察摄片。对肾小球7种主要超微结构病变，即系膜旁区半球形沉着（图1）、内皮下及上皮下沉着（图2）、系膜溶解（图3）、旁区病变(图4）、基膜异常（包括基膜变薄和基膜溶解(图5）、系膜细胞插入（图6）的程度和累及范围，均用半定量方法分为0～Ⅲ级。
     
图1 肾小球系膜旁区见大量沉着物，有的呈半球状. ×3000 图2 基膜上皮下致密沉着物，伴部分溶解吸收. ×6000 图3 系膜区基质密度明显降低，甚至溶解消失. ×4000 图4 系膜旁区上皮下水肿，足突脱落或裂隙增宽. ×6000 图5 基膜密度明显降低，致密层溶解变薄甚至断裂. ×7000 图6 系膜细胞向基膜内伸入，致基膜明显增厚. ×4800
1.4 统计分析 各项指标的结果均应用 SAS(Stastitical Analysis System)软件包中卡方检验或卡方趋势检验、t检验等方法进行处理。
2 结 果
2.1 临床及组织病理分析 122例IgAN患者中，男性85例，女性37例，男、 女比例为2.3∶1，发病年龄27.31±10.67岁(7～70岁)；其中男性平均25.91±10.90岁，女性30.54±9.49岁，二者间差异有显著性（P＜0.05）。病程17.35±25.32月(7天～13年)。临床分型情况以及临床各型与肾小球损伤的关系见表1。
表1 122例IgAN不同临床类型与肾小球损伤程度的关系(n,%)
| 临床
类型 |
n |
肾功能状态 |
肾小球损伤程度 |
| 正常 |
减退 |
Ⅱ～Ⅲ |
Ⅳ～Ⅴ |
| R-GH |
18(15) |
17(94) |
1(6) |
16(89) |
2(11) |
| I-GH |
4(3) |
3(75) |
1(25) |
4(100) |
0 |
| Uab |
38(31) |
32(84) |
6(16) |
26(68) |
12(32) |
| NS |
45(37) |
27(60) |
18(40) |
36(80) |
9(20) |
| MP |
15(12) |
13(87) |
2(13) |
8(53) |
7(47) |
| HT |
2(2) |
1(50) |
1(50) |
0 |
2(100) |
| 合计 |
122(100) |
93(76) |
29(24) |
90(74) |
32(26) |
R-GH:反复发作性肉眼血尿组; I-GH:孤立性肉眼血尿组; Uab:无症状尿检异常组; NS:肾病综合征组; MP:非肾病性大量蛋白尿组；HT：高血压组(表2，3同)。
不同临床类型的肾小球损伤程度不一，R-GH及I-GH型Ⅱ～Ⅲ级者较多，HT，MP型Ⅳ～Ⅴ级者较多。MP型与NS、R-GH二型相比，肾小球损伤程度均有显著差异。发生肾功能减退者NS、HT型较多（40％），R-GH型较少（6％）， 这些都说明临床分型有实际意义。免疫学类型中IgA、
igAG、IgAM和IgAGM型各占10,19,13,80例。其中仅IgAGM型肾小球损伤Ⅳ～Ⅴ级者较Ⅱ～Ⅲ级者明显增高。 免疫学类型与临床分型、肾功能状态均无明显相关。
2.2 超微结构病变与肾小球损伤程度、临床分型的关系(表2)
表2 122例IgAN超微结构病变与肾小球损伤程度的关系
| 肾 小 球
损伤程度 |
n |
沉 着 物 |
系膜溶解 |
旁区病变 |
基膜异常 |
系膜细胞插入 |
| 系膜旁区半球形 |
内皮下 |
上皮下 |
| Ⅱ |
20 |
0 |
6(30) |
0 |
3(15) |
1(15) |
1(5) |
3(15) |
| Ⅲ |
70 |
30(43) |
42(60) |
18(26) |
27(39) |
23(33) |
21(30) |
24(34) |
| Ⅳ |
19 |
12(63) |
17(89) |
11(58) |
11(58) |
10(53) |
8(42) |
10(53) |
| Ⅴ |
13 |
9(69) |
12(92) |
8(62) |
9(69) |
8(62) |
8(62) |
9(69) |
| 合计 |
122 |
51(42) |
77(63) |
37(30) |
50(41) |
42(34) |
38(31) |
46(38) |
| χ2 |
26.979 |
20.142 |
22.237 |
12.286 |
14.770 |
13.081 |
12.041 |
| P |
＜0.001 |
＜0.001 |
＜0.001 |
＜0.01 |
＜0.01 |
＜0.01 |
＜0.01 |
各项超微结构病变在不同临床类型中的出现频率见表3。
表3 122例IgAN临床分型与肾小球超微结构病变的关系
| 肾 小 球
损伤程度 |
n |
沉 着 物 |
系膜溶解 |
旁区病变 |
基膜异常 |
系膜细胞插入 |
| 系膜旁区半球形 |
内皮下 |
上皮下 |
| R-GH |
18 |
5(28) |
11(61) |
2(11) |
5(28) |
3(17) |
10(56) |
4(22) |
| I-GH |
4 |
3(75) |
0 |
0 |
2(50) |
2(50) |
2(50) |
2(50) |
| Uab |
38 |
25(66) |
29(76) |
14(37) |
16(42) |
19(50) |
16(42) |
15(39) |
| NS |
45 |
7(16) |
22(49) |
11(24) |
20(44) |
12(27) |
7(16) |
13(29) |
| MP |
15 |
8(53) |
13(87) |
9(60) |
5(33) |
4(27) |
7(47) |
10(67) |
| HT |
2 |
2(100) |
2(100) |
1(50) |
2(100) |
2(100) |
1(50) |
2(100) |
| χ2 |
25.717 |
13.125 |
12.812 |
4.25 |
10.826 |
13.066 |
11.220 |
| P |
＜0.001 |
＜0.05 |
＜0.05 |
＞0.05 |
＜0.05 |
＜0.05 |
＜0.05 |
卡方趋势检验的结果表明，表中各项超微结构病变出现的频率均随着肾小球损伤程度的加重而显著增加，说明了它们与IgAN的预后密切相关。
各项超微病变中，仅系膜溶解在不同的临床类型间无显著差异。R-GH和I-GH型基膜异常出现率高（55％），尤其是基膜弥漫性重度变薄7例中， 6例出现在肉眼血尿组内，NS型基膜异常较少出现。系膜区半球形沉着物在R-GH、NS型少见，I-GH、HT及Uab型较多见。旁区病变在HT、
uab、I-GH型较易出现。系膜细胞插入在MP及HT型出现较多而在R-GH、NS及Uab型少见。内皮下、上皮下沉着物在MP、HT、Uab型多见，I-GH、NS型较少见。上述各项均有显著差异，提示肾小球超微病变的不同是IgAN临床表现多样化的原因。超微结构病变与免疫学分型的关系仅IgAGM 型与上皮下沉着密切相关，IgAGM型沉着物在MP型出现率为87％，亦显著高于NS者（58％）。
3 讨 论
早期文献认为IgAN的主要临床表现为复发性肉眼血尿，可伴有或不伴轻度蛋白尿，预后良好［2］。现认为此病的病理组织学轻重不一，临床表现多样化， 不同病例预后相差甚远。Lee［3］证实Meadow 对紫癜性肾炎的肾小球损伤程度的分级也可应用于IgAN，且为其预后判断的良好指标，故本文亦采用此分级方法作为检验超微结构改变及预后意义的客观指标。
本组超微病变与临床分型、肾小球损伤程度的相关分析表明，肾小球的不同超微结构病变可能是产生IgAN不同的临床表现、不同的肾小球损伤程度的根本原因，因而也是判断IgAN预后的重要指标。黎磊石等［1］发现不同临床分型的患者具有不同的组织病理学及免疫学类型，对临床治疗有重要指导意义。本组超微病变程度的差异进一步证实临床分型的重要意义，并为临床分型提供理论依据。
在本组的病例中，NS及MP患者所占的比例较多，肉眼血尿患者较少，有别于西方国家以肉眼血尿型多见。其NS型患者中肾小球Ⅱ～Ⅲ病变占80％，Ⅳ～Ⅴ病变仅占20％，而同样表现为大量蛋白尿的MP型患者，其肾小球Ⅳ～Ⅴ病变、IgAGM 型免疫复合物沉着、系膜旁区半球形、内皮下及上皮下沉着、系膜细胞插入的发生率均显著高于NS，说明NS型与MP型两者之间在发病机制、肾小球损伤程度、预后方面具有本质差异，应区别对待临床上两种不同类型的大量蛋白尿患者。此外，NS组内不同患者的病理变化相差悬殊，可包括微小病变，轻、中、重度系膜增生及硬化性肾炎等，但多数患者肾小球病变常较轻，处于可复性阶段。由此可见，尿蛋白量与病变轻重之间并不完全平行。非选择性蛋白尿或尿微量蛋白IgA、IgM的检测，可以更精确地反映肾组织的损伤程度［4］，对指导治疗和判断预后有一定帮助。 值得注意的是Uab型患者肾小球Ⅳ～Ⅴ病变率为32％，系膜旁区及内皮下沉着物比NS 型者还常见，提示此型相当数量患者体内免疫复合物仍不断沉积于肾小球内，病变处于慢性进行性过程，不能因临床表现轻微而不予以积极治疗。由此可见，MP、 NS及Uab三型产生蛋白尿的触发机制可能有本质上的区别。 但不同的临床分型之间亦有可能相互转化，如Uab患者的病变进一步发展，转化为MP可能性也不能排除。Lee等［5］提出IgAN组织学类型是否像狼疮性肾炎一样会发生转型，值得进一步探讨。总之，超微结构观察有利于进一步阐明IgAN病变的本质，对临床分型、预后判断与指导治疗均具有重要的理论和实践意义。
作者单位：陈振斌 梁 平 陈莲云 福建医科大学电子显微镜室（福州 350004）
庄永泽 谢福安 郑智勇 余英豪 南京军区福州总医院肾内科（福州 350025）
参考文献
[1]黎磊石, 刘志红, 俞雨生,等. 从临床角度认识系膜IgA肾病. 中华肾脏病杂志, 1992;8:106
[2]Berger J. IgA glomerular deposits in renal disease. Transplant Proc, 1969;1:939
[3]Lee HS, Choi Y, Lee JS,et al. Ultrastructural changes in IgA nephropathy in relation to histologic and clinical data. Kid Int, 1989;35:880
[4]Widstam-Attorps U, Berg U , Bohman SO ,et al. Proteinuria and renal function in relation to renal morphology. A clinicopathological study of IgA nephropathy at the time of kidney biopsy. Clin Nephrol, 1992;38:245
[5]Lee SMK. Prognostic indicators of progressive renal disease in IgA nephropathy:Emergence of a new histologic grading system. Am J Dis, 1997;6:953
|
