自发性脑出血临床研究进展

　　《国外医学》神经病学及神经外科分册1999年第26卷第5期

山东省淄博市第一医院急救中心（255200）

张兆波综述

首都医科大学附属北京红十字朝阳医院神经外科（100020）

贾保祥审校

　　摘要 脑出血是临床急症，死亡率、致残率高，预后差。本文综述了近年有关脑出血继续出血、再出血、脑循环改变、手术指证新标准、立体定向血肿清除术以及影响脑出血预后有关因素等临床诊断、治疗新进展。

　　关键词 脑出血 临床研究 进展

　　脑出血是临床工作中常见急症，有较高的死亡率和致残率。本文综述近年有关脑出血诊断、治疗、预后判断等临床研究新进展。

　　1 脑出血继续出血

　　多年来，脑出血一直被认为是很短时间内的活动性出血，以后病情加重是由于脑水肿等因素所致。近几年，随着头颅CT的广泛使用，动态观察发现，脑出血病人在一段时间内有继续出血存在。Thomas等^[1]前瞻性观察脑出血3hr内入院的患者，并在首次CT扫描后1hr、20hr重复扫描，发现早期再出血者分别为26%、38%，并与神经功能恶化显著相关。Bae等^[2]研究发现高血压脑出血血肿增大主要发生于丘脑和壳核，发生于皮层下者罕见，认为慢性高血压以及脑动脉淀粉样变是继续出血的主要原因。Fujii等^[3]分析419例脑出血病人发现，60例（14.3%）患者发生了血肿扩大，男性发生率（18.4%），明显多于女性（6.8%）；血肿扩大者年龄（59.3±11.9岁）显著小于无血肿扩大者（62.7±11.9岁）；不规则形血肿扩大发生率（23.8%）显著高于圆形血肿（10.6%），并发现肝功能障碍者易发生继续出血。Kazui等^[4]应用受试者工作特征曲线（ROC）法就血肿增大的判别提出了一个切割值，V2（第二次CT扫描血肿体积)-V1第一次CT扫描血肿体积）=12.5cm³或V2/V1=1.4，发现大部分（83%）的继续出血发生于6hr以内，约1/6(17%)发生于6～24hr,24～48hr脑内出血扩大的可能性很小。

　　2 脑出血再出血

　　Passero等^[5]随访观察平均84.1月（1～189月）112例脑出血幸存者，24%病人发生1次或多次再出血，其中78%发生于随访的头5年，第1年再出血的危险最高，最长1例发生于11.5年，再出血与首次出血在相同部位者占33%，再出血死亡率高，70%死于第二次或第三次出血，再出血常见于灰质与白质交界区的脑叶部位，淀粉样血管病、未很好控制高血压仍旧是再出血的主要原因。Neau等^[6]认为在复发性脑出血的危险因素中，脑叶出血和年龄较轻是有意义的因素，首次脑出血后控制血压有助于预防再出血。

　　3 脑出血出血量床边测定法

　　Kothari等^[7]用ABC/2法床边测定脑出血出血量，具体方法为：确定最大出血面积CT层面，测定该层面出血的最大直径（A）再测定与A呈90º的最大直径（B），最后计算出血数(C)，每个出血层面与最大出血层面出血面积相比较，若大于75%为1；若为25%～75%则算作1/2；若小于25%则不计，最后A、B、C数值相乘再除以2得出出血量（cm³）。经与计算机平面积测定法比较，两者显著相符，且测量和计算所用时间少于1分钟。

　　4 脑出血后脑循环改变

　　用¹³³Xe-CT检测壳核出血者两侧大脑半球、丘脑及壳核外侧皮质局部脑血流量（rCBF），发现无论患侧、健侧脑血流量均降低，可迁延数月；血流量低下与血肿量呈负相关；脑血流量恢复与新选择的治疗方法之间没有直接关系，但血肿碎吸术对慢性期出血流恢复有利，壳核出血15ml以下时，宜保守治疗，大于15ml以上时穿颅血肿碎吸术为第一选择，已被动态测定当时脑血流量所证实；ADL（日常生活能力评判）Ⅰ与ADLⅡ、Ⅲ之间丘脑血流量有明显差异，丘脑血流量对维持和恢复大脑高级机能，预测壳核出血的预后有重要意义^[8]。当脑内血肿≥25ml时，经颅多普勒（TCD）检查显示，颅内血液动力学呈不对称性改变，表现为同侧平均血流速度及其同侧与对侧比值一致性降低，搏动指数及其同侧与对侧比值一致性升高^[9]。

　　5 脑出血手术指征新标准

　　以往脑出血手术适应证主要是根据CT/MRI提供的出血部位，即据形态学来确定。Kanno等^[10]对33例脑出血患者进行高压氧治疗（在2.0ATA下吸氧60min），6例临床和体感诱发电位均有改善者施行手术，5例功能恢复优良。另27例高压氧治疗后无任何改善者也施行手术，但手术后无任何改善，故他们提出了确定手术适应证的新标准，即以生理学而不是形态学改变为依据，认为对高压氧治疗症状改善者应行手术治疗；静注甘露醇或甘油后体感诱发电位或脑干听觉反应改善者也应行手术治疗。但上述新标准不能评价重度昏迷病人的手术利弊，其次脑出血刚发病时立即接受高压氧治疗的安全性尚值得进一步研究。

　　6 脑出血立体定向血肿清除术

　　立体定向手术是采用立体定向技术将血肿排空器置入血肿腔内，利用各种方法将血肿粉碎并排出体外。Hondo等^[11]采用CT引导立体定向血肿吸除术治疗437例脑出血患者，术中应用一种新的超声外科吸引器，取得了较好的临床效果，认为该方法定位准确，减少脑组织损伤，地急性期病人尤为适合。

　　立体定向血肿清除术与以往开颅血肿清除术比较，显示了对脑出血治疗的优越性。目前发现出血引起的脑缺血体积可以超过血肿体积的几倍，是血肿清除后临床效果不理想的原因之一，这种缺血机制包括有血肿直接机械压迫，也有血液中血管收缩物质诱发缺血的参与，高浓度血红蛋白对神经细胞也有毒性，研制安全、快速、近于无创的彻底清除血肿的技术，同时应用神经保护剂、钙通道阻滞剂减少缺血性脑损害、修复神经细胞，将会进一步提高脑出血患者的生存率和生命质量。

　　7脑出血影响预后的因素

　　Broderick等^[12]研究认为脑内出血量、脑室内出血量和首次格拉期哥昏迷量表值（GCS）是预测脑出血30天死亡率的重要因素，初次CT出血量≥60cm³，GCS≤8的患者30天死亡率预测为91%，而出血量≤30cm³、GCS≥9的病人死亡率预测为19%。Dandapani等^[13]对发病时平均动脉压（MAP）＞19.3dpa和≤19.3kpa以及发病治疗后2～6hr mAP＞16.7kpa或≤16.7kpa的病人分别进行比较分析，发现≤19.3kpa组、MAP≤16.7kpa组的死亡率和严重致残率分别较MAP＞19.3kpa组、MAP＞16.7kap组低。Terayama等^[14]观察血压对各部位出血预后的影响，发现壳核、丘核出血死亡者平均血压明显高于存活者，而皮质下、小脑、桥脑出血者入院平均血压与预后无关。Fogelgolm等^[15]研究发现MAP＞19.3kpa脑出血患者28天存活率仅33%，且意识状态的水平与MAP有重要关系，反映MAP水平的4个独立因素是：高血压、年龄、血糖、血肿体积。血肿穿破脑室对丘脑出血的预后是一个有利因素，对脑叶出血则相反；对壳核出血和脑叶出血患者来说，其功能恢复的好坏和出血量、意识水平有关^[16]。Mori等^[17]研究认为血肿体积、意识水平和瞳孔缩小对丘脑出血半年死亡率有重要预测价值，死于并发症者与年龄有关，丘脑出血后70%的存活者有运动障碍，恢复程度与血肿大小、波及范围和意识水平有关，半年后ADL与血肿波及范围和年龄有关。

参考文献

　　1 Thomas B,et al.Stroke,1997;28(1):1

　　2 Bae HG,et al.Neurosurgery,1992;33(1):31

　　3 Fujii Y,et al.J Neurosurg,1994;80(1):51

　　4 Kazui S,et al.Stroke,1996;27(10):1783

　　5 Passero S,et al.Stroke,1995;26(7):1189

　　6 Neau JP,et al.Neurology,1997;49(7):106

　　7 Kothari RU,et al.Stroke,1996;27(8):1788

　　8 吉永真也，腦神经外科，1994；22（3）：223

　　9 Mayer SA,et al.Stroke,1996;27(10):1788

　　10 Kanno T,et al.Stroke,1992;24:96

　　11 Hondo H,et al.Funct Neurosurg,1990;54:432

　　12 Broderick JP,et al.Stroke,1993;24(5):987

　　13 Dandapani BK,et al.Stroke,1995;26(1):21

　　14 Terayama Y,et al.Stroke,1997:28(6):1185

　　15 Fogelholm R,et al.Stroke,1997;28(7):1396

　　16 Lampl Y,et al.Stroke,1995;26(12):2249

　　17 Mori S,et al.Stroke,1995;26(4):620

校对时间：99-12-17 申启荣