急性脑梗塞治疗研究新进展

周焱

　　急性脑梗塞属内科急重症，其预后与治疗是否及时合理有密切关系,有时会因治疗过程中某一环节的处理欠妥，而使病情恶化。为此熟悉如牚握该病的正确治疗措施，对逆转病非常重要。近年来，临床对脑梗塞的治疗提出了一些新观念、新措施，现简述如下：

　　一、合理使用脱水剂　　1.甘露醇：.甘露醇仍是目前公认的较安全可靠的降颅内压药，在使用时须注意以下几点：①大剂量快速静脉给药时，应密切观察患者心、肾功能情况；②反复大剂量应用有可能导致循环量不足和高渗性昏迷；③对重症患者，起始剂量要用足，并适当延长用药时间；④对非进展性及无意识障碍的脑梗塞，尤其是腔隙性梗塞者，则无需使用；⑤最近国外学者发现甘露醇可引起急性肾功能衰竭，因此，国外仅用于急救或手术前准备阶段。　　2.高渗糖：有些医生常把50%葡萄糖作为脱水剂或与甘露醇交替使用，这是错误的。研究发现，脑梗塞急性期由于脑组织缺氧，过高的葡萄糖发生无氧酵解，使得局部脑组织乳酸丙酮酸升高，导致病情恶化。因此不宜运用50%葡萄糖作为脱水剂。　　3.激素：最近研究发现，皮质激素具有稳定细胞膜的功能的作用，能降低毛细血管通透性并恢复血脑屏障功能，因此，在防治脑水肿有良好的抗水肿作用。临床和动物实验证明，小剂量激素对急性脑水肿无效,大剂量或超大剂量“冲击式”给药有良好的效果，但对血压升高、脑血管病合并应激性溃疡，以及糖尿病患者则不宜使用。

　　二、合理使用低分子右旋糖酐 　　最近研究发现，脑梗塞急性期应用低分子右旋糖酐，可使病灶区域血容量过量扩充，渗出增加，加重病灶周围的脑水肿，促使颅内压进一步增高，使病情恶化，甚至形成脑疝而造成死亡。因此，在急性脑梗塞全脑症状明显或大范围发生梗塞时，不宜应用低分子右旋糖酐。

　　三、 注意纠正低氧血症与酸碱平衡　　1.低氧血症：在脑梗塞急性期，低氧血症的发生率相当高，约为48.6%。因此，在临床救治中应注意保持呼吸道通畅，须给予低流量吸氧，否则会因换气不足导致高碳酸血症。　　2.酸碱失衡：急性脑梗塞酸碱失衡时，由于脑脊液酸中毒，H⁺刺激呼吸中枢会引起自发性过度换氧。临床应重视酸碱失衡的治疗。

　　四、合理补液 　　临床上常见的错误是补液过多过快，其后果是加重脑水肿。目前主张在治疗最初几日应保持轻度脱水状态，出量稍多于入量。当出现脑疝或呼吸衰竭时，应快脱慢补，以解除脑疝症状，改善呼吸。

　　五、 合理控制血压　　脑梗塞急性期伴有一过性血压升高，过去认为会继发出血，或引起脑水肿而加重病情，故必须把血压降至收缩压21.6Kpa以下。而现在认为，脑梗塞后血压适度升高对保证脑血供应，以及防止梗塞范围扩大是很重要的，若盲目降压，则可进一步降低缺血脑组织的血液供应，使病情转重，甚至导致死亡，故除血压显著升高者外，原则上不将血压降低幅度过大或不降压。有些学者提出降低血压最好不超过原来的血压的20%。也有些学者建议，除有下列情况应避免对脑梗塞患者使用降压药：①重要脏器如心、肾等因高血压受损；②舒张压达17.33Kpa或以上；③患者合并有高血压脑病。

校对时间:99-12-07 18:38 赵秀妮