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胰性脑病
中华肝胆外科杂志
CHINESE JOURNAL OF HEPATOBILIARY SURGERY
1999年第5卷第2期Volume5No.2 1999
李子禹综述 胡义利 赵宜仁审校
关键词：胰性脑病(PE) 胰腺炎
胰性脑病(Pancreatic Encephalopathy, PE)首先于1923年由Lowell提出，即急性胰腺炎病人出现的精神状态异常。此后，Istvan于1929年报道1例、Rotherich等于1994年报道8例急性胰腺炎病人出现的精神状态异常。后者将发生于胰腺炎的定向力障碍、意识模糊、激动伴妄想及幻觉等症状称为胰性脑病〔1，2〕。
我国近10年来部分医院共报道PE 76例，72例为重症胰腺炎病人，全部符合胰腺炎轻、重型的Ranson标准。其中男36例，女40例，男∶女为0.9∶1。共死亡41例，占54%。5例轻型胰腺炎并PE病人经保守治疗后仅死亡1例，而重症胰腺炎并PE者，死亡率为57%(41/72)。76例病人的年龄为17～73岁，平均45岁〔3～6〕。
临床特点PE是胰腺炎较常见的并发症之一，其发生与胰腺炎的临床类型有关，坏死性胰腺炎PE的发生率为水肿性胰腺炎的7倍。主要表现精神障碍和神经示位体征，发生率为10%～20%，死亡率较高，预后较差。此次归结的76名PE病人中有72例为坏死性胰腺炎。PE的症状多发生在胰腺炎病程的2～9天，早者有在当天发生(4例)，晚者发生于10～20天。病人的症状维持时间1～16天，多数为1～6天。行手术治疗的病人中有7例在手术后10天发生PE，其中1例PE出现于术后60天。在76例病人中，有17例是在手术后出现PE症状，死亡10例，死亡率为60%；这说明对重症胰腺炎病人行手术治疗在一定程度上可延缓PE的发病时间，但对其死亡率无甚改善。所以手术病人术后的治疗亦是至关重要的。
PE的常见症状为反应迟钝、定向力障碍、烦燥不安、意识模糊、谵妄、昏迷、抑郁、恐惧、妄想、幻觉、一过性精神错乱、语言障碍、抽搐、共济失调、震颤、癫痫样发作与局灶性神经损害。神经系统检查发现有脑膜刺激症、颅内压增高以及脑脊髓病症侯群、如四肢强直、肌肉疼痛、反射亢进或消失等。
在76例病人的报道中，对PE的主要表现描述的侧重面不尽一致，作者遂选其共同部分，即具有可比性的分别归类，总结如下：烦躁不安者占72%(48/67)〔3～6，8～13，15〕；意识模糊、反应迟钝者占69%(42/61)〔3～6，8～13，15〕；有谵妄、妄想、恐惧、幻觉者占63%(24/38)〔3～6，10～13，15〕；语言障碍者占61%(27/44)〔3，4，6，10～12，15〕；有脑膜刺激症、抽搐、震颤及脑脊髓病症侯群者占52%(33/63)〔3～9，10，11，13，15〕；昏迷者占48%(30/65)〔3～6，8～11，13〕；出现昏迷的病人提示预后较差，大多死亡。PE病人大多死于MSOF(15例)，另外，ARDS、呼吸衰竭、中毒性脑病、肾功能衰竭等也都是常见的死亡原因。并且，重症胰腺炎病人常伴有ARDS、肝、肾功能不全及衰竭、心力衰竭等，在此基础上再出现PE，更增加病人死亡的危险性。
实验室及其它检查：在这76例病人中的白细胞、血淀粉酶及尿淀粉酶等检查结果总结如下：WBC12.7～33.9×109/L，平均值为18.19×109/L；N：0.8～0.95，平均值：0.89；而死亡病人的WBC平匀值为19.8×109/L，N：0.90；提示PE病人的预后与胰腺炎的感染程度有一定相关性〔4，7，8，10，12～14〕。血淀粉酶为480～1000U，平均值602U；而死亡病人平均值为690U；尿淀粉酶为256～8420U，平均值2420U，而死亡病人平均值为3213U，这提示PE病人的预后与胰腺炎的发病程度有关。PE病人脑电图变化为非特异性，主要为广泛性慢波，愈后脑电图恢复正常。CT及MRI头部检查可能有改变，尤其是后者多数可见脑室周围及基底节区水肿，小灶出血以及脱髓鞘等改变，这些亦非特异性改变。脑脊液检查可见少量淋巴细胞，蛋白正常或轻度升高，糖及氯化物正常〔1，7，9〕。
病理：对PE病人尸解的研究表明，脑组织病理检查均发现有脂溶性脱髓鞘化(Lipolytic Demyelination)现象存在，多发性小动脉及毛细血管坏死，出血，血管周围水肿，反应性胶质细胞增生，静脉瘀血〔16〕。有1例尸检病理诊断为脑实质点状出血，延髓及脊髓脱髓鞘及神经细胞肿胀〔8〕。
发病机制：近年来国内外对PE的报道日见增多，虽其发病机制不完全清楚，但多数作者认为PE系由于大量胰酶，包括酶蛋白酶、糜蛋白酶、弹力纤维酶、磷脂酶A、血管舒缓素、激肽等逃逸入血液循环中，引起脑血管病变，静脉瘀血，继之发生小出血灶与脑软化皂及神经细胞中毒、水肿、代谢障碍，从而出现形式多样的精神神经症状〔16〕。动物实验证明，胰酶能够作用于中枢神经系统，使其出现脱髓鞘病变；同时还在重症胰腺炎死亡病人的脑组织内发现类似病灶，所以，胰酶在PE的发生中起一定作用。而其中的磷脂酶A(phospholipase A)，特别是磷脂酶A2最为重要：磷脂酶A系统被激活，可造成多脏器功能不全及衰竭，它可使脑磷脂和卵磷脂转变成溶血性卵磷脂，而后者具有较强毒性，能破坏细胞膜的磷脂层，影响细胞的通透性，并可破坏血脑屏障进入脑循环。它具有强烈的嗜神经性，直接作用于脑细胞的磷脂层，使脑组织产生水肿、出血、局灶性坏死和神经细胞的脱髓鞘改变，而且还能破坏组织细胞器，使线粒体崩解，细胞核与细胞浆发生结构改变，并可破坏乙酰胆碱囊泡，抑制乙酰胆碱的释入，从而影响神经-肌肉的传导，并能水解肺泡表面活性物质，对各主要脏器功能产生损害〔11〕。
诊断与鉴别诊断：PE的预后与轻、重型胰腺炎的早期判断有很大关系，临床上早期鉴别，较为常用的有Ranson标准和Bank标准，Ranson根据入院48小时内11项指标判断，依赖实验室检查，一般常因条件所限难以采用。Bank则根据病人胰外重要脏器受累情况判断，较为实用。目前对PE的诊断尚无一定标准，根据临床表现：有急性或慢性复发性胰腺炎病史，近日出现腹部体征及症状伴有典型精神神经紊乱者，应首先考虑此病；合并PE者症状多出现在胰腺炎发病后2～9天，或慢性复发性胰腺炎的恶化期，有的发生于手术10天后。症状持续多数为1～6天，血、尿淀粉酶多高于正常水平，部分病人血糖高。CT、B超能显示胰腺本身疾病，对诊断PE有启示，而脑电图、头部CT、MRI检查虽多可显示异常，但无特异性，脑脊液化验等对诊断起辅助作用。由于PE尚无明确的诊断标准，为此需与肿瘤脑转移、肠梗阻、中毒性脑病、精神病、糖尿病昏迷等相鉴别。另外，在胰腺炎病程中，由于低蛋白血症、低氧血症、低钙及其它电解质紊乱、感染中毒、低血容量性休克，以及胰腺坏死、腹腔内消化、手术创伤、大量肌红蛋白、肌酸、肌酐等毒性物质吸收，均可使脑细胞供血及营养障碍，使神经细胞受损。而胰腺坏死，胰岛细胞功能障碍、胰岛素生成减少、血糖升高、渗透性利尿，以及腹膜后腹腔广泛渗出，血容量减少可致肾功能不全，尿糖排除逐渐减少，使血糖浓度进行性升高，出现严重高渗状态亦可引起神经错乱，以致最后昏迷。而PE的发病机理至今还不甚明确，它与前述其它原因所致脑病是否有一定相关性，或这些原因中是否有一些即为PE的致病因素之一，尚无法得知。
治疗：PE的预后取决于胰腺炎的严重程度与预后。而目前对于胰腺炎的治疗有手术和非手术治疗两大趋向。多数作者认为非手术治疗具有一定优势。此76例病人行手术治疗者57例，死亡39例，死亡率69%；而非手术治疗19例，其中重症胰腺炎14例，共死亡2例，死亡率11%，明显低于行手术治疗者。当然，对于胆源性胰腺炎适时行手术治疗是必要的。
非手术治疗的关键在于抗胰酶，近年来由于出现了善得定、施他宁等人工合成的生长抑素类药物，使胰腺炎疗效有了显著改善；另外，磷脂酶A抑制剂如加贝酯等的应用，对于消除PE的病因，缩短病程，缓解精神症状也起一定作用。总之，对于胰腺炎病人，及时行抗炎药物、营养支持、胃肠减压、抗酸、抗胰酶等措施治疗，在预防PE等并发症的发生上有着积极的作用。而对于已出现PE者，在上述治疗基础上，还需应用脱水剂如甘露醇，高渗糖，地塞米松，白蛋白等药物以降低颅内压。另外，在监测血清胰岛素水平下，对于低于正常水平的病人可用小剂量胰岛素治疗，既可补偿胰岛细胞大量破坏所致的胰岛素分泌减少，又可促进葡萄糖向脑细胞内转运，加强脑细胞对葡萄糖的利用，以降低高血糖所致的血液高渗状态。当然，用药期间应动态观测血糖浓度变化，避免高血糖及低血糖加重精神症状。
对于精神症状严重的应对症处理。如对躁动和伴躁狂性精神症状者可给安定或亚冬眠，必要时可应用氯丙嗪、普鲁卡因、胶性葡萄糖混合液静脉注射及投用精神病药物等，可消除症状，使病人得到充分休息。
另外，在PE的治疗中，适当应用镁制剂和一些疏肝理气，通里清热的中药方剂，亦可收到较好的效果。
此76例报道中有病因描述的23例，胆源性胰腺炎并PE的占57%(13/23)〔4，5，7，13〕，这与我国胆源性胰腺炎病人较多有关。对于胆源性胰腺炎病人，若保守治疗能够缓解病情，在病情缓解期再行手术根除原发病为理想，手术后出现PE等并发症的机会要小得多。而对病情危重，出现ARDS、PE、或肝、肾等功能不全及衰竭病人，及时行手术或腹腔灌洗术以缓解病情也是可行的，但术后仍需加强抗胰酶、对症以及营养支持等治疗。手术的方法不尽一致，但目的都在于控制炎症、解除梗阻、建立通畅引流、清除局部坏死胰腺组织，术后可行腹腔灌洗，对于冲除腹腔内感染性渗液及胰酶有着较好的效果。
结语：总之，PE为重症胰腺炎的严重并发症，死亡率很高。早期诊断，早期综合治疗是取得较好预后的关键。而复制出满意的动物模型，弄清其病因和病理机制，应是我们以后努力的方向，对PE的诊断与治疗，将具有重要的临床意义。
作者单位：266011 青岛市立医院肝胆外科
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(收稿：1997-12-01 修回：1998-01-12)
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