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中、晚期胃底贲门癌的外科治疗进展
甘肃科技1999.1
甘肃省人民医院胸外科
于王君 牛文亮
关键词 胃底贲门癌 手术治疗
胃底贲门癌是人类常见的恶性肿瘤，在我国发病率较高，而甘肃省河西走廊地区又是国内胃底贲门癌发病率高水平地区之一，由于胃底贲门癌患者早期往往无临床症状或仅有轻微的症状不易引起重视，加之因其解剖学特点位置比较隐蔽、钡餐及胃镜不易早期发现易漏诊，且因其解剖学及病理学特点，癌组织浸润性强、扩展范围广泛、就诊病人多为中晚期癌。对中晚期胃底贲门癌的手术治疗的方法，范围，术后并发症及各项免疫指标的测定，以及术后三年，五年生存率的观察成为许多医生关注的焦点。尤其是中晚期肿瘤的外科手术治疗就显得更为重要。我科于1990年4月开始对中晚期胃底贲门癌行联合脏器切除扩大根治术。
本科自1990年至1993年共行76例联合脏器的扩大根治术。
1 手术方法和切除范围
切口为左侧后外侧切口，切除第6或第7肋骨，经肋床进胸，或胸腹联合切口进腹胸。根治范围包括食管下段，部分膈肌，近端胃大部或全胃（58例），大小网膜、脾和胰尾、部分病例尚包括切除横结肠及其系膜，或部分肝左叶或部分心包，及肿瘤组织连同肿瘤整块切除。清除淋巴结包括：食管旁、横膈淋巴结、贲门左右、大小网膜，胃左动脉旁，肝固有动脉旁，腹腔动脉旁，脾门和脾动脉旁，胃左动脉和幽门上淋巴结，胃网膜右动脉等淋巴结。
2 消化道重建
（1）食管，残胃，主动脉弓下端———端吻合。（2）全胃切除的58例均行空肠代胃RUOX－Y吻合。废弃了以往种类繁杂的袢式代胃，行远端空肠与食管直接端———端吻合。
术中严格遵循无瘤操作原则，无触摸，用温热蒸馏水（45℃）浸泡冲洗5分钟以上。
3 各组数据行X2检验
1 临床资料
1．1 1983—1998年有Ⅱ—Ⅲ期胃底贲门癌191例。共行传统根治术146例。其中择80例为对照组。
1．2 1990—1993年有Ⅱ—Ⅲ期胃底贲门癌病例81例，行联合脏器扩大根治术病例76例。
1．3 严格选择病历，对研究组及对照组，尽量选择年龄，性别，病变部位，病变范围，病理类型基本一致做为对照条件，尤其是病理结果达到基本一致。见表1。
将76例联合脏器扩大根治术列为甲组
择1998年前的传统根治术80例为乙组
表1两组病例基本情况对比
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甲组 |
乙组 |
| 年龄 |
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36~72岁 |
38~76岁 |
| 性别 |
男 |
62例 |
66例 |
| 女 |
14例 |
14例 |
| 病变部位 |
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胃底贲门 |
胃底贲门 |
| 病变长度 |
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＞5cm |
＞5cm |
| 病理类型 |
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腺癌 |
腺癌 |
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淋巴结转移 |
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脾门脾动脉干淋巴结移32例 |
脾门、脾动脉干淋巴结均未切除 |
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胃左动脉旁腹腔动脉旁淋巴结 |
（未查）胃左动脉旁、腹腔动脉 |
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果均有转移 |
旁淋巴结均有转移 |
对联合脏器抗扩大根治术的手术技能及围手术期管理认真负责。
1．4 列表比较术后并发症，死亡率，手术切除率，三年，五年生存率。见表2，3。甲组病人术前T淋巴细胞亚群的测定。见表4。
表2 甲、乙两组手术并发症的发生率、死亡率的比较
| 组别 |
甲组 |
乙组 |
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| 并发症 |
12/76 |
13/81 |
P＞0.05 |
| 发生率 |
| 死亡率 |
1/76 |
0/81 |
P＞0.05 |
（并发症包括吻合口瘘，胸腔感染，胸腔积液，呼衰，肺部感染，乳糜胸等）
表3甲、乙两组手术切除率3、5年生存率的比较
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甲组 |
乙组 |
| 切除率 |
76/81 |
93.8% |
146/91 |
76.3% |
| 3年生存率 |
57/76 |
75.5% |
74/46 |
50.5% |
| 5年生存率 |
34/76 |
44.9% |
44/146 |
30.0% |
表4进展期贲门癌外周血T淋巴细胞亚群
（PBC）测定结果
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例数 |
CD2 |
CD4 |
CD1 |
CD4/CD1 |
| PBC |
81 |
56.25±6.42 |
43.2±6.12 |
27.82±4.52 |
1.56±0.25 |
2 结论
2．1 本组行联合脏器切除扩大根治术共76例，其切除率为93．8％（76／81），与传统根治术切除率76．3％（146／191）相比，有统计学意义（P＜0．05）。随访3年生存率为75．5％，5年生存率为44．9％，与传统根治术的3年生存率为50．5％，5年生存率为30．0％相比有统计学意义（P＜0．05）。
2．2 并发症，死亡率与对照组比较，无显著差异。
2．3 本组病人81例术前检查外周血T淋巴细胞亚群（PBC）结果显示进展期贲门癌PBC的NK活性、CD2、CD4细胞数属于正常值的低水平。致CD4／CD8比值明显抑低，说明病人整体免疫状态处于低下水平。与文献报道（1）一致。（对照组未查）。
3 讨论
3．1 胃底贲门癌的生物学行为等因素决定其预后，目前这类病人就诊较晚，仍处于切除率低，5年生存率低的落后状况。手术不规范，切除范围小，不彻底是可能因素之一。一些局限团块型癌较弥漫浸润型癌的生物学特征“良好”，有时癌肿可巨大，似乎病程很晚，但在脏器内浸润范围有限，淋巴结转移率低，转移距离较近。因此有手术根治和获得长期存活的可能。这是联合脏器切除扩大根治术的理论基础。
3．2 由于目前麻醉学的进展，监测手段的完善，外科学和围手术期管理水平的提高，以及抗菌素种类的增多，抗菌谱的增宽，杀菌力增强，胃肠外营养在临床上的广泛应用，使其安全系数大大提高。清除了传统观念对联合脏器切除扩大根治术的创伤大，术后并发症多，切脾后易感染易复发，死亡率高的担忧。
3．3 Kanayama及Tore和国内文献研究表明，Ⅱ—Ⅲ期胃底贲门癌患者的脾脏具有负性免疫作用，系由于肿瘤细胞分泌的可溶性免疫抑制因子，以及在肿瘤抗原刺激下脾细胞所产生的免疫抑制因子所致。其与肿瘤负荷协同作用，使机体免疫力功能进一步受到抑制。所以脾脏和尾侧胰整块切除符合肿瘤外科学原则，这样不但能彻底清除脾门淋巴结和脾动脉淋巴结，还能改善机体的免疫功能。
参考文献略
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