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带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的解剖学研究
中华手外科杂志 1998年第4期第14卷 基础研究
作者：戴善和 潘明德
单位：戴善和 潘明德 225001 杨州大学医学院附属苏北人民医院手外科
关键词： 外科皮瓣；腓神经；成活率分析；解剖学；局部
【摘要】 目的 探讨带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的最大切取面积,并比较皮神经蒂皮瓣与静脉皮瓣、筋膜皮瓣、传统带蒂皮瓣在成活面积之间的差异性。方法 取4侧新鲜成人尸体小腿,从小隐静脉逆行灌注美蓝并观察其蓝染面积的范围。另采用SD大鼠40只,随机分成4组,每组10只。 建立大鼠股部皮神经蒂皮瓣及上述3种皮瓣的模型,术后6天测量各组皮瓣成活面积。结果 小腿后外侧皮肤出现蓝染面积在12cm×17cm范围内。大鼠皮瓣成活面积以传统带蒂皮瓣、皮神经蒂皮瓣为佳,两者差异无显著性意义(P＞0.05)。筋膜皮瓣次之,静脉皮瓣最差。结论 带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的最大切取面积不宜超过12cm×17cm。术时保留皮瓣内浅静脉和蒂部的部分深筋膜可提高皮神经皮瓣的成活率。
The anatomy study of island flap with vascular axis of the sural nerve DAI Shanhe, PAN Mingde. Department of Hand Surgery ,Affiliated North Hospital, Yangzhou University Medical College,Yangzhou 225001
【Abstract】 Objective To explore the largest area of island flap with the vascular axis of the sural nerve. To observe the difference of survival area among neurocutaneous flap, vein flap, fascial flap and traditional axis flap through animal experiment.Methods 4 legs of fresh adult cadavers were studied. Methylene blue was perfused into the reversed small saphenous vein. 40 SD rats were divided into 4 groups with 10 rats each. The flap models were set up in rat femur. The survival area was observed at 6 days after operation.Results There is 12cm×17cm staining at the posterior lateral legs. According to the area of survival skin, the traditional axis flap and neurocutaneous flap had an excellent result; the fascial flap was the third and the vein flap was the last.Conclusions The island flap with vascular of the sural superficial nerve can be harvested with an area no larger than 12cm×17cm. Retaining superficial vein in neurocutaneous flap can increase survival rate of neurocutaneous flap.
【Key words】 Surgical flap Peroneal nerve Survival analysis Anatomy, Regional
1992年,Masquelet等［1］提出的腓肠神经岛状皮瓣,就是利用皮神经伴行血管既营养神经又营养皮肤的特点,制成皮神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣修复足跟和小腿软组织缺损,但对该皮瓣的可切取面积未作报道。为此,我们设计本实验,旨在通过对下肢标本的显微解剖及观察,确定皮瓣的最大切取面积。并通过建立大鼠皮瓣模型,比较皮神经蒂皮瓣、静脉皮瓣、筋膜皮瓣和传统带蒂皮瓣在皮瓣成活面积上的差异。
材料与方法
一、材料与动物分组
1. 取4侧因截肢而废弃的新鲜成人下肢标本,左2侧,右2侧。
2. 选用SD大鼠40只,均为雄性。体重230～270g。随机分成4组:（1）皮神经蒂皮瓣组;（2）静脉蒂皮瓣组;（3）筋膜蒂皮瓣组;（4）传统带蒂皮瓣组,作为对照组。每组10只大鼠,左右两侧均作同一皮瓣模型。
二、实验方法
1. 下肢标本的制作:将4侧标本小腿皮肤包括深筋膜小心地从肌膜上全部剥离下来,结扎小隐静脉近断端后,自其远断端内注入美蓝1～2ml。 注入时速度要慢,需持续地、均匀地压入,使美蓝能到达周围小静脉内。然后,观察皮肤染色范围以确定皮瓣可切取的面积。
2. 动物模型及实验分组:用0.3%戊巴比妥钠(1.5ml/100g)行大鼠腹腔麻醉后,将其四肢固定于木板上,剃毛、消毒及铺巾。首先分离出股部大隐静脉远端,用针头插入后慢慢注入美蓝,直至股部皮肤出现染色为止。双侧均进行灌注染色。染色后经肉眼观察,40只大鼠80侧股部皮肤的染色范围均在1.5cm×2.0cm内。根据实验分组要求处理股部已染色的皮瓣,分成皮神经蒂皮瓣组、静脉皮瓣组、筋膜皮瓣组和传统带蒂皮瓣组。具体操作如下:（1）皮神经蒂皮瓣组：将染色皮肤边缘切开至深筋膜,仅保留贯穿皮瓣全长的隐神经近端为皮瓣蒂部,神经远端切断。切开并分离皮瓣四周时须注意保持皮下组织和神经、大隐静脉的联系。结扎皮瓣四周小血管及大隐静脉近、远断端。除保留隐神经蒂外皮瓣全部掀起后再作原位缝合。（2）静脉蒂皮瓣组:操作同第1组,但保留皮瓣内大隐静脉的近端为蒂,切断并结扎其远端。（3）筋膜蒂皮瓣组:操作同第1组,但保留深筋膜近端为蒂,蒂部宽度在1.5cm左右。（4）传统带蒂皮瓣组:操作同第1组，但以皮瓣近端为蒂,并保留蒂部隐神经、大隐静脉和深筋膜。长宽比例不超过1∶1.5。
各组大鼠术前、术后的喂养,动物房的室温及管理条件相同。术后不用任何药物,每天观察皮瓣的色泽、质地和张力，局部有无坏死等情况。直至第6天皮瓣坏死部分和成活部分界限清晰为止。
本组各数据采用均数±标准误及t检验方法处理。
结 果
一、小腿皮瓣染色范围
4侧小腿皮肤,自小隐静脉远端注入美蓝后,小腿后外侧皮肤首先出现蓝染现象,逐步向周围扩张,包括腓肠神经旁浅表动脉网也逐渐被蓝染,皮肤蓝染面积扩散到约12cm×17cm范围时,不再继续扩散。
二、实验结果
4组皮瓣在术后均出现边缘性血循障碍,在术后第6天各组皮瓣的干性坏死区域已明确。用游标卡尺测量皮瓣的成活面积,将其和皮瓣切取面积作自身对比并计算其成活率（表1）。4组相比,以传统带蒂皮瓣、皮神经蒂皮瓣为佳,分别占术前蓝染面积的89%和85%；两者相比无明显差异（P＞0.05）。筋膜皮瓣次之,占82%;静脉皮瓣最差占63%,后2组相比,其差异有显著性意义
（P＜0.05）。
表1 皮瓣成活面积和蓝染面积比率（ ±s）(%)
| 组别 |
皮瓣数 |
成活面积比率 |
P 值 |
| 皮神经皮瓣(1) |
20 |
0.85±0.06 |
＜0.01* |
＜0.05* |
＞0.05* |
| 静脉皮瓣(2) |
20 |
0.63±0.06 |
＜0.01+ |
＜0.01+ |
— |
| 筋膜皮瓣(3) |
20 |
0.82±0.02 |
＜0.01☆ |
— |
— |
| 传统皮瓣(4) |
20 |
0.89±0.08 |
— |
— |
— |
* 与第2,3,4组相比， t 值=11.62, 2.14, 1.79
+ 与第3,4组相比， t 值=13.57, 11.60
☆ 与第4组相比， t 值=2.22
讨 论
一、带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的面积
1996年王和驹等［2］提出：该皮瓣的最大切取面积尚不能确定。本实验中，从4侧标本蓝染区域看,蓝染部位基本相同,均在小腿后外侧,范围12cm×17cm左右。皮瓣出现蓝染的灌注途径可能是下述两条通道:一是通过小隐静脉直接至皮肤支后到达皮瓣,二是通过小隐静脉经腓肠神经旁动脉网络系统,即“迷宫”样逆流至皮肤的通道。这现象说明:（1）小腿皮肤蓝染范围是小隐静脉采集回血的范围:（2）小隐静脉确与腓肠神经旁动脉存在血循环;小腿蓝染范围是腓肠神经旁动脉网络系统供血范围;（3）带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的最大切取面积不宜超过小腿皮肤蓝染范围,即12cm×17cm。
二、4组大鼠皮瓣成活面积的比较
4组中以传统带蒂皮瓣的成活面积最大,皮神经蒂皮瓣次之,筋膜蒂皮瓣第三,静脉皮瓣最差。本结果说明：传统带蒂皮瓣内保存隐神经和深筋膜,皮神经蒂皮瓣内仅保留皮神经,故后者的成活率为85%，而前者为89%。我们提出,行腓肠神经伴行血管蒂皮瓣时,尚须将浅静脉保留在皮瓣中,蒂部深筋膜要保持一定的宽度。这样,既可增加皮瓣的血供,又可增加静脉回流,确保皮瓣移位后的成活。
参考文献
［1］Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. J Plast Reconstr Surg,1992，89:1115-1121.
［2］王和驹，吕国坤，王书成，等.带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,1996,19:82-84.
(收稿：1998-05-28）
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