婴儿肠套叠伴肠坏死的临床X线表现（附231例分析）

　　中华放射学杂志1999年第2期

刘立炜　罗源利

　　摘要　目的：提高对肠套叠伴坏死的临床X线表现的认识。方法：搜集近20年经气压灌肠证实肠套叠的患儿8 519例，其中231例经手术证实伴有肠坏死。回顾分析肠套叠伴肠坏死的主要临床X线表现及手术所见。结果：肠套叠伴肠坏死重要的临床X线表现是：（1）血便出现早、次数多、量多；（2）套叠头大、多呈分叶状，加压后动度差；（3）套鞘松弛；（4）年龄小于4个月。出现上述表现者肠坏死的可能性更大。结论：通过临床及X线透视下气压灌肠检查可明确肠套叠是否伴肠坏死，从而正确选择治疗方法。

　　关键词：肠套叠　坏死　充气造影术

　　肠套叠是婴儿最常见的急腹症之一，我国普遍采用以气压整复为主的非手术疗法，整复率达到90.0％～95.6%^［1-3］。然而如何判定有无气压灌肠的禁忌证(主要是肠坏死)，仍然是一个难题。盲目放弃或盲目加压灌肠，均达不到理想的效果。为此，笔者对231例肠套叠伴肠坏死的病例进行了回顾性分析，报告如下。

　　材料与方法

　　搜集本院 1975年3月至 1995年12月，经放射科用自制双球囊型稳压整复器进行空气(1 688例)和氧气(6 831例)灌肠的肠套叠患儿8 519例，整复7 944例(93.2%),未整复575例(6.8%)。其中经手术证实伴肠坏死需要肠切除的 231例，占未整复病例的40.2%，占同期肠套叠的2.7%。伴肠坏死的病例中，男 136例，女75例。年龄在4个月以下109例，4～8个月95例，8～12个月19例，1岁以上8例，最小24天，最大1岁3个月。为了使有关材料尽可能完整准确，对我科原来或新来的医师，分别反复讲解事先制订的登记表中的内容，要求灌肠后及时准确登记。资料不完整或未经放射科检查的肠坏死病例未搜集在本组范围。我们回顾性分析了临床X线资料及手术所见，并将结果与无坏死组病例进行了对照分析。

　　临床、X线表现及手术所见分析

　　一、临床表现与肠坏死的关系

　　绝大多数肠套叠患儿具有阵发性哭闹、呕吐、血便和腹部包块，近半数患儿有腹胀。伴肠坏死病例与发病时间、血便和腹胀的关系较密切，详见表1。特别是与血便的关系更为密切,血便出现早、次数多、量大，往往是套叠头大、套叠紧、引起肠坏死的敏感而又客观的临床表现（图1）。

　　二、X线表现与肠坏死的关系

　　在X线透视下气压灌肠所见的主要X线表现包括套叠深度，套叠头形态及大小，加压后套叠头的动度，套鞘是否松弛等，详见表2。结果表明，套叠头大、分叶状（图2）及套鞘松弛者（图3），在确定有无肠坏死中有重要意义。

　　图1　4个月大男孩，阵发性哭闹，频繁呕吐8小时，便血5、6次且量多，空气灌肠证实肠套叠，套至横结肠，套叠头大，呈分叶状，用120 mmHg（1 mmHg=1.33 kPa）气压灌注，整复至回盲部无进展，手术证实为回-回-结型肠套叠，套入部有坏死

　　图2　3个月大男孩，发病43小时，套至乙状结肠，套叠头巨大，明显分叶状，用75 mmHg氧压灌注，套叠头不动。手术证实回-回-结型肠套叠，内外套鞘均有坏死，并有粘连

　　图3　阵发性哭闹，呕吐14小时，伴大量血便，套叠头巨大，套鞘松弛，套入部大部分显露，呈卷曲状，只作诊断性灌肠。手术证实套入部坏死

表1　两组3种主要临床表现构成比比较

表2　两组4种主要X线表现构成比比较

　　三、手术所见

　　手术发现坏死肠段一般呈紫色或黑色，局部血管搏动消失，肠蠕动消失，经热敷和肠系膜封闭术后上述变化无明显改善，需要肠切除处理。坏死部位包括套入部坏死114例(49.4%), 内外鞘均有坏死110例(47.6%)，外鞘坏死7例(3.0%)。肠坏死伴肠穿孔47例。肠坏死病例中单纯型肠套叠只有54例(23.4%)，复杂型肠套叠达177例(76.6%)。另外，术中发现器质性病变35例(4个月以下占26例)，其中美克尔憩室21例，回肠肿物10例，回肠末端集合淋巴滤泡增殖4例。

　　讨论

　　越来越多的病例证明，不能以发病时间的长短、有无腹胀、全身状况优劣中的一项为判断肠套叠有无伴发肠坏死的依据。肠坏死的早期，坏死多局限在套入部，肠道积液不多，毒素吸收不明显，全身症状可无明显改变^［4］。只凭临床表现较难确定是否伴有肠坏死。除肠穿孔、腹膜炎外，一般应经气压灌肠后综合分析，才能较准确地判断有无肠坏死的存在。

　　过去国内往往把发病时间在48小时以内，无明显中毒症状作为非手术疗法的适应证。本组病例出现肠坏死较早，48小时内伴发肠坏死的达 160例 (69.3%)，24小时内坏死的也有19例，最早1例为10小时。该例为4个月的男孩，8小时前玩耍如常，突然阵发性哭闹、频繁呕吐，2小时后排血便5、6次，曾行空气灌肠证实肠套叠，套至横结肠，用120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)气压灌肠，复位至回盲部后无进展。2小时后手术治疗，证实为回-回-结型肠套叠，套入部肠坏死。我们感到肠坏死早期患儿情况一般尚好，容易忽略，应引起注意。另一方面，不少病例发病时间超过72小时却无肠坏死。我科统计发病时间超过72小时的133例中109例(82.0％)无肠坏死，并且，绝大部分可以气压灌肠整复，与上海市儿童医院报告病程超过60小时者，气压整复率达82.4%^［5］相近。这些病例往往临床症状较轻，血便较少，一般情况好。因此我们认为，发病时间的长短在评估有无肠坏死时是一个重要因素，但是，就其一项来说，只有参考价值，没有决定意义。

　　本组肠坏死的临床和X线表现有如下特点：

　　1.发病年龄较小：本院8 519例肠套叠患儿中4个月以下的为2 367例(27.8%)，在肠坏死组中4个月以下高达 109例，占肠坏死的47.2%，表明年龄越小，越易伴发肠坏死。究其原因，除原有器质性病变较多外，有人认为回盲部的系膜固定不完善，回盲部游动较大，较易引起复杂型肠套叠。较大的儿童肠套叠发病较缓慢，因为肠腔比较宽阔，梗阻为不完全性，所以肠坏死较迟^［3］。

　　2.血便出现较早、频繁、量多：本组血便多或较多的达201例（87.0%），血便常常在发病后2～3小时出现，甚至更早出现，往往较频繁，每1～2小时或2～3小时1次。其颜色常为淡红甚至鲜红，而不是暗红，这可能与套叠紧、血便多、在肠内停留时间短有关。在评估血便时应把家长的叙述与检查所见结合起来，血便多的患儿，常常在肛检或插入Folye管时亦有多量血便排出。

　　3.套叠头大，多数呈分叶状，加压后移动度差：32例X线片测量，套叠头直径在3.2 cm以上，最大直径达4 cm，我们感到套叠头直径超过3 cm可视为套叠头大。主要原因是复杂型套叠，套入的肠管、肠系膜等内容物多，套入部肠管本身充血水肿严重，从而肠腔阻塞，血循环障碍也较为严重，套入部分较快发生坏死。本组病例经手术证实为复杂套叠(包括回-盲-结，回-回-结，回-回-盲-结型）177例（76.6%），明显高于同期肠套叠复杂型占9.9%的比例,也高于国内报道的10%～15%^［3,6］。由于套叠头大、套叠紧，加压80～120 mm Hg灌肠时动度也差，即难以退缩。有的加压后开始移动，灌至肝曲或回盲部后却难动，20例则一开始就难动、不动。手术表明，不动病例多数存在套叠肠管粘连。

　　4.套鞘松弛：典型表现是加压后远段结肠明显扩张，气体容易进入内外套之间，使套入部大部分显示，多数呈卷曲状或长柱状。本组有记录套鞘松弛的37例(16.0%)均有肠坏死。笔者认为此征象虽然不多见，但它是伴肠坏死的特征性表现，应高度重视，遇此征象应立即放弃气压整复。

　　本组套鞘坏死并穿孔20例。灌肠中出现气腹的16例，15例套鞘穿孔；其中套鞘原有坏死，加压后引起穿孔的10例，使用压力均在90 mm Hg以下，有4例在60 mm Hg以下，手术证实10例均为缺血性坏死。套鞘坏死一般为缺血性坏死，与套入部充血性坏死不同，出现坏死时间较迟，一般发生在36小时以后，坏死范围亦较小，但它的耐压性却小得多。文献报道这种缺血性坏死使用30 mm Hg压力就可引起肠穿孔^［7］，这是难以预防的。另5例套入部有坏死而套鞘未见坏死，只见穿孔。除1例肠壁肌层缺损引起穿孔外，余4例穿孔可能与压力(90～120 mm Hg)使用不当有关。因此凡未排除肠坏死的病例，不应盲目加压整复，否则将带来不良后果。

　　作者单位：510120 广州市儿童医院放射科

　　参考文献

　　1　诸福棠，吴瑞萍，胡亚美，主编.实用儿科学.北京：人民卫生出版社，1991.175-176.

　　2　刘立炜，丁本立.应用“自稳氧气气压整复器”治疗小儿肠套叠3 552例的体会.广东医学，1989，10：13-15.

　　3　佘亚雄．小儿外科学.上册.上海：上海科学技术出版社，1979.415-424.

　　4　伍连康．小儿坏死性肠套叠 147例分析．中华小儿外科杂志，1992，13:321-322.

　　5　郭静贞，周其弘，陈俊．婴儿肠套叠评分法的临床应用．中华小儿外科杂志，1988，9：203-204.

　　6　童尔昌，李海萍,主编.小儿腹部外科学．北京：人民卫生出版社，1991.224-226.

　　7　昌维地区人民医院放射科.肠套叠空气灌肠整复法.济南:山东人民出版社，1975.17-19.