癌性食管－气管瘘的内支架植入疗效探讨

　　中国肿瘤临床1999年第26卷第4期

樊锐太　欧阳松云　李国文　韩新巍

　　摘　要　目的：探讨癌性食管－气管瘘的内支架植入效果。方法：自1995年以来，在X线电视导向下，对30例食管－气管瘘患者植入被膜自膨胀式金属内支架。结果：30个内支架均一次性植入到位，食管－气管瘘全部堵塞成功。29例肺部感染得以控制，全部患者均恢复进食，体质改善，其中11例患者生存超过1年。结论：本研究显示，被膜自膨胀式金属内支架治疗癌性食管－气管瘘有特效，确为独立、重要的补救治疗手段。

　　关键词：食管－气管瘘　介入放射学　内支架

　　联合国卫生组织调查结果显示，中国食管癌的发病率和死亡率均居世界首位^[1]。尤为中晚期食管癌，因诸多因素致使绝大部分患者失去了手术时机，综合手段的联合应用，增加了患者的生存机会，同时也使出现并发症的机率增高，食管－气管瘘即为食管癌致死的重要原因之一，内外科疗效较差。作者探讨在X线电视引导下，被膜自膨胀式金属内支架治疗食管－气管瘘的临床价值，旨在寻求新的有效治疗方法，现报告如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　病例选择

　　30例为我院1995～1997年门诊及住院患者，均为进展期食管癌合并食管－气管瘘。年龄32～77岁；男性22例，女性8例。其中瘘发生于放射治疗后20例，放射治疗中5例，动脉插管灌注化疗后2例，自然病程中3例。全部病例均经食管造影确诊为食管－气管瘘，瘘口大小在5mm×6mm～15mm×20mm之间。其中发生于颈段及胸上段11例，胸中段19例。在胸中段的19例中，有6例为食管－左主支气管瘘，其余均为食管－气管瘘。病变食管僵硬狭窄，长度5～11cm，7例严重狭窄如线状。全部患者均有不同程度的肺部感染，体质消耗严重，因呛咳剧烈患者已禁食水3～115天，并行抗炎、对症、支持治疗等保守措施均未能奏效。

　　1.2　材料选用内支架的长度依据于食管病变长度，至少应长于病变上下端各2cm，以便使两端膨大段固定于正常食管壁上。30例患者共使用30个内支架，长度范围8～14cm，国产24个，美国Cook公司产6个。内支架体部呈圆柱状，直径18mm，两端各有一如喇叭口状的膨大段，直径22mm。内支架内外被覆高分子医用聚酯膜。

　　1.3　方法在X线电视监视下，患者侧卧于检查床上，将导丝插入导管口腔送入食管病变区域^[2]。注入2～4ml泛影葡胺行食管造影，确定病变上、下界及瘘口位置，建立示踪图或以椎体等骨质结构标记病变。沿导管送入导丝直至胃腔并保留导丝。将24F的内支架外鞘管和食管扩张器沿导丝送入食管并通过病变，固定外鞘管拔除导丝和扩张器，调整并固定外鞘管远端于病变下方以下2cm。以内支架推送器沿外鞘管将内支架送至鞘口，透视定位准确无误后，固定推送器，退出外鞘管，内支架即被留置于病变食管处。

　　2　结果

　　2.1　本组植入结果本组病例均一次性成功植入被膜自膨胀式金属内支架。即刻口服泛影葡胺食管造影，造影剂未向食管外溢出，瘘口被完全遮盖。内支架体部位于病变段，膨大端位于病变邻接处的正常食管。

　　2.2　经抗炎、对症、支持治疗，30例患者的转归（附表）

附表　内支架植入前、后临床表现及检查对比　　(例)

　　内支架植入后经1年随访，30例患者中有11例生存超过1年。其中，18例患者内支架植入后完成了放射治疗，DT50～65Gy/5～7周，8例患者存活满1年；4例患者用DF方案化疗一疗程以上，2例存活满1年；治疗中断患者5例，仅1例存活满1年；自然病程的3例患者均于1年内死亡。

　　在死亡的19例患者中，1例因顽固性肺部感染，于植入内支架3周后死亡；3例死于大咯血，1例死于心脏疾患，其余14例均因食管癌局部和（或）远处转移因素而致死。

　　2.3　副作用本组30例患者内支架植入后1～7天均有不同程度的胸背部疼痛及异物感，一般可耐受或对症处理后缓解。有4例患者因用球囊扩张而出现持续3周较剧烈的胸背疼，需使用杜冷丁或解痉药物后方能缓解。

　　3　讨论

　　晚期食管癌使60％的患者失去了外科手术机会^[3]，癌组织侵犯食管和气管后，坏死可形成瘘；放化疗控制肿瘤组织的同时，正常组织受损或来不及修复时也可形成瘘。长期以来，临床上对食管瘘除了进行胃造瘘或内科禁食水、对症、姑息治疗外，无其它更好的治疗方法。事实上失去手术时机或不愿手术的中晚期患者，在采取放化疗等手段后出现食管－气管瘘，多数不愿再接受胃造瘘等创伤性补救手段，有部分患者甚至放弃了治疗。

　　自韩国医生Song等首先报告了被覆金属内支架对食管癌进行姑息治疗后^[4]，近年来国内外均有各种食管支架应用于临床的报道^[5～7]。食管内植入被膜自膨胀式金属内支架，采用物理方法遮盖瘘口，同时解除了合并的食管狭窄，迅即恢复了进食，并可有效控制肺部感染，改善患者体质。本组病例内支架植入后均恢复了进食，且1周后食管造影显示有23例扩张良好，随着抗癌等治疗手段的进行，1个月后复查，除1例死于顽固性肺部感染外，余29例患者肺部感染均得以控制，胸片复查示两肺正常。有27例能进半流或普食。内支架植入后，放疗中的5例患者均顺利完成了治疗，并另有13例患者再次或初次接受了放疗，1年随访结果，全组有11例（36.6％）生存期超过1年。

　　内支架植入技术应注意以下几点：1)导丝能否通过狭窄或闭塞段是留置术能否成功的关键，准确无误的定位是成功与否的前提。2)一旦内支架植入不到位，只有通过手术方能取出。3)食管－气管瘘患者几乎均合并肺部感染且多数体质较差，故应严格施行无菌操作，以免加剧或诱发严重感染，危及患者生命。

　　被膜自膨胀式金属内支架的应用，虽为癌性食管瘘的治疗补救及辅助手段，但其所发挥的作用却有积极的意义，为抗炎、对症支持治疗赢得了时间，使患者体质得以改善恢复，为放化疗等抗癌手段创造了新的时机，延长了患者的生存期，并可改善生存质量。更重要的是该项技术的应用，使一部分放弃治疗的食管瘘患者重新树立了信心投入治疗。同时也为从事放化疗的医生提供了新的有效的补救手段。

　　作者单位：樊锐太　李国文　河南医科大学第一附属医院放疗科（郑州市450052）

　　欧阳松云　呼吸内科

　　韩新巍　放射科

　　参考文献

　　1　Whelan SL.Patterns of cancer in five continents.IARC Sci publ,1990;1:102

　　2　韩新巍,李天晓,王瑞林,等.癌性食管－气管瘘的被膜自膨胀式金属内支架植入治疗.中华放射学杂志,1997;31:741

　　3　Valbuena J.Endoscopic palliative treatment of esophageal and cardial cancer:a new antireflux prosthesis:a study of 40 cases.Cancer,1984;53:993

　　4　Song HY,Choik C,Cho BH,et al.Esophagogastric neoplasms:palliation with a modified gianturco stent.Radiology,1991;180:349

　　5　Domschke W,Foerster EC,Matek W,et al.Self－ explanding mesh stent for esophageal cancer stenosis. Endoscopy,1990;22:134

　　6　董宗俊,薛祥禄,许庆生.镍钛合金食管支撑物的初步临床应用.华外科杂志,1993;31:264

　　7　杨仁杰,张宏志,黄井俊,等.被覆支架成形术在食管癌姑息治疗中的用.中华放射学杂志,1995;29:461