椎旁间隙阻滞用于开胸术后镇痛

　　第一军医大学学报1999年第19卷第2期

　　宋吉贵 陈钢 古妙宁 刘高望

　　摘　要：目的观察椎旁间隙阻滞用于开胸术后的镇痛效果及对血流动力学的影响。方法12例单侧开胸手术病人，术前经皮行胸椎旁间隙穿刺置管，注入0.5%布比卡因15 ml，观察血压、心率变化，术后间断注入0.5%布比卡因镇痛。结果椎旁间隙阻滞对血压、心率无明显影响，阻滞范围为T3～T8，术后8例病人带管回病房，6例出现切口中度疼痛的时间平均为(7.5±6.2) h，再次椎旁间隙注射0.5%布比卡因15 ml后切口疼痛均缓解或完全消失。未出现恶心、呕吐及局麻药中毒症状。结论椎旁间隙阻滞操作简单，术后镇痛完善，不影响膈肌运动，适用于开胸手术的术后镇痛。

　　关键词：椎旁阻滞　术后镇痛

　　开胸手术后镇痛除可应用非甾体类镇痛药及麻醉性镇痛药外，麻醉医师还可采用单次或连续的硬膜外间隙、椎旁间隙及肋间神经阻滞镇痛。我院于1997年8月～11月间对12例单侧开胸手术病人试行了胸椎旁间隙穿刺置管，其中8例留管行术后镇痛，取得了满意的镇痛效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组男性7例，女性5例，年龄35～71岁，平均(48.4±11.9)岁，体质量40～67 kg，平均（53.8±9.6）kg。其中因肺癌或肺结核行肺叶切除术9例，胸膜间皮瘤切除2例，胸壁肿瘤切除1例，均为单侧开胸手术。

　　1.2 方法 术前30 min肌肉注射安定10 mg、阿托品0.5 mg。入室后测血压、脉搏，取侧卧位，患侧向上，常规消毒铺单，依据切口不同行胸4、5椎旁间隙穿刺。按 Eason等^[1]介绍的方法，以棘突旁开2.5～3.0 cm为穿刺点，局麻下用16或18G硬膜外穿刺针穿刺，先垂直进针，针尖触及横突后再向头侧与皮肤成45～90°角穿刺，出现阻力消失感后回吸有无气体及血液，注气或注液无阻力即可判断为进入椎旁间隙，置入硬膜外导管1～3 cm后退针，固定。回吸无血，一次注入0.5%布比卡因15 ml，观察注药后5、10及15 min的血压、心率变化并测定阻滞范围。以芬太尼、异丙酚或乙托咪酯、司可林诱导插管，吸入Enf-N2O-O2并间断静脉注射卡肌宁维持麻醉。手术结束时椎旁间隙再注入0.5%布比卡因15 ml。

　　1.3 术后镇痛 病人术后的疼痛程度按4级评分法，即无痛、轻痛、中度痛及剧痛4级。术后病人不用其它止痛药物，48 h内病人出现切口中度疼痛时再注入0.5%布比卡因15 ml。48 h后拔出椎旁间隙的留置导管，再次疼痛时予盐酸哌替啶肌注或双氢埃托啡片口服。

　　2 结果

　　2.1 12例病人椎旁间隙均1～2次穿刺成功，其中1例曾穿破壁层胸膜。另有1例因3次穿刺失败而放弃。注射0.5%布比卡因15 ml后在15 min内均出现单侧多个肋间神经节段阻滞，阻滞范围为T3～T8，阻滞节段为3～5个，平均（4.13±0.99）个。穿剌点均无感染。

　　2.2 椎旁间隙阻滞对血流动力学的影响 结果见表1。注药后各时间点血流动力学指标与椎旁阻滞前均无统计学差异。

表1椎旁间隙阻滞对血流动力学的影响

　　Tab.1 Effect of paravertebral block on hemodynamics (min)

　　2.3 术后镇痛效果 本组12例病人中，8例带管回病房，其中1例胸膜间皮瘤病人术后48 h切口无痛感， 1例肺癌肺叶切除术后病人切口仅有轻度疼痛，这两例病人回病房后椎旁间隙未加用布比卡因，也未应用其它镇痛药物。余6例术后出现切口中度疼痛的时间为术后4～20 h，平均（7.5±6.2）h。椎旁间隙注射0.5%布比卡因15 ml后切口疼痛均在10～15 min内缓解或完全消失。此 6例中2例在手术48 h内未再出现中度以上疼痛，4例再次疼痛的病人再次间断注射0.5%布比卡因后疼痛均得到缓解，48 h以后疼痛已减轻，间断予盐酸哌替啶肌注或双氢埃托啡片口服。全组未出现恶心、呕吐，未出现局麻药中毒的征象。

　　椎旁间隙呈楔形，位于肋骨头与肋骨颈之间，其后壁为上位肋横突韧带，前外侧壁为壁层胸膜，三角形的底部为椎体的后侧面及椎间孔，脊神经穿出椎间孔后在此间隙内分支形成较小的神经根，发出背支支配脊后的骶棘肌及韧带，并通过交通支与位于肋间神经前侧的交感链相连。椎旁间隙可通过椎间孔与硬膜外腔相通，向外通过横突顶端与肋间隙相通。椎旁间隙之间可通过相邻肋骨的头颈部互为间隙的上、下端而相连，药物可通过此联系而进入邻近的椎旁间隙^[2]。

　　本组病人应用0.5%布比卡因15 ml注入胸椎旁间隙后阻滞范围为T3～T8，平均阻滞4.13个神经节段，药物向尾端播散的节段较多。与Mackenzie等的结果相似，Mackenzie应用0.25%布比卡因25 ml行椎旁间隙注射，阻滞范围为3～4个节段，镇痛时间为4～6 h^[3]。本组术后6例出现中度疼痛的时间为4～20 h，平均7.5 h，考虑止痛效果较其他报告为好的原因在于(1)选择的病例均为单侧开胸，手术未涉及对侧。(2)切除的肺叶粘连较轻，术中损伤小。

　　与硬膜外阻滞相比，椎旁阻滞为单侧阻滞且阻滞范围局限，对血流动力学的影响较小，本组注射0.5%布比卡因后15 min内血流动力学各指标均无明显变化。由于不影响膈肌运动，对呼吸影响较小，非常适用于开胸手术的术后镇痛。椎旁阻滞还可抑制术后应激反应，Giesecke等^[4]发现术前行椎旁阻滞可降低胆囊切除术后血浆葡萄糖、考地松和肾上腺素的增高幅度。椎旁阻滞对传导疼痛的交感链的阻滞较硬膜外完善。由于硬膜外阻滞为双侧神经阻滞，故血流动力学影响较大，Matthews等^[5]发现开胸术后应用布比卡因镇痛时，硬膜外阻滞与椎旁阻滞的镇痛效果相似，而硬膜外阻滞可引起低血压、尿潴留等问题。

　　肋骨间隙肋间神经阻滞由于阻滞部位在肩胛中线，因此不能有效地阻滞交感链、交通支及背支，且作用范围较小，故术后镇痛效果不及椎旁阻滞。

　　作者单位：宋吉贵 古妙宁 刘高望第一军医大学¹南方医院麻醉科，

　　陈钢　　胸心外科，广州，510515

　　参考文献

　　1 Eason MJ, Wyatt R. paravertebral thoracic block-a reappraisal. Anaes-thesia, 1979, 34:638

　　2 Richadson J, Sabanthan S. Thoracic paravertebral analgesia. Acta anaes-thsiol Scand, 1995, 39(8):1005

　　3 Mackenzie J. Pre-operative paravertebral block for peri-operative anal-gesia. anaesthesia,1992,47(4):353

　　4 Giesecke K, Hamberger B, Jarnberg PO et al. Paravertebral block during cholecystectomy: effects on circulatory and hormonal responses. Br J anaesth, 1988; 61:652

　　5 Mattews Pj, Govenden V. Comparison of continuous paravertebral and extradural infusions of bupivacaine for pain relief after thoracotomy. Br J anaesth, 1989, 62(2):204