胸科肿瘤患者麻醉及术中PaCO₂－PetCO₂差值的动态观察

　　中国肿瘤临床1999年第26卷第4期

闫士海　李越　许丽华

　　摘　要　目的：为了解胸科肿瘤患者麻醉及术中PaCO₂－PetCO₂差值的变化及影响因素。方法：对43例胸科肿瘤手术患者进行了动态观察，分别于麻醉及术中5个时间点，抽取动脉血测定PaCO₂、pH值，同时测定PetCO₂、HR、Bp等。结果：开胸后10分钟及开胸1小时时，在潮气量维持不变的情况下，PaCO₂－PetCO₂差值升高最为明显（P＜0.01），至术终时升高幅度减小（p＞0.05）。结论：胸科手术患者由于体位改变、开胸、手术时间延长及手术刺激肺组织均可使肺通气、血流及其比值发生改变，进而对PaCO₂－PetCO₂产生明显影响。需根据PaCO₂、PetCO₂及其差值等重要生理指标，及时调节肺泡通气量。

　　关键词：开胸手术　手术刺激　PaCO₂－PetCO₂

　　近年来，动脉血CO₂分压（PaCO₂）、潮气末CO₂分压（PetCO₂）已成为各类手术患者的监测指标，各类有关文献报道较多。但在开胸条件下，PetCO2监测及PaCO₂－PetCO₂差值变化的文章似不多见。本观察目的即在于了解在潮气量维持不变的情况下，开胸患者麻醉及术中PetCO₂的变化，PaCO₂与PetCO₂之间的关系及与其它因素之间的关系。

　　1　观察对象与方法

　　1.1　观察对象全部为ASAI－Ⅲ级的胸科肿瘤患者，共43例。其中男性34例，女性9例。按肿瘤部位分为消化道肿瘤20例，肺肿瘤23例。平均年龄58.5±12岁。手术取侧卧位，患侧在上。平均手术时间为150±30分钟。

　　1.2　麻醉方法诱导：杜冷丁1～1.5mg/kg，氟哌啶0.1mg/kg，安定0.2～0.4mg/kg，芬太尼6.5μg/kg，司可林1～1.5mg/kg。维持：术中持续吸入异氟醚，浓度1％～3％。间断给予芬太尼及卡肌宁。术中行机械通气（IPPV），潮气量为8ml/kg，均为双肺通气。

　　1.3　测定方法分别于麻醉及术中的五个不同时刻，即插管后（G1），翻身后（G2），开胸后10分钟（G3），开胸后1小时（G4），术终（G5）。抽取患者桡动脉血，作血气分析，同时记录PetCO₂数值及其它生命指征。

　　1.4　监测仪器血气分析仪为AVL945型全自动血气分析仪，PetCO₂监测为德国Drger麻醉机配套的Capnolog、PetCO2监测仪，血压、心率监测为法国KONTRON自动血压、心率监测仪。

　　2　结果

　　附表中显示各观察时间内PaCO₂、PaO₂、pH、PetCO₂、PaCO₂－PetCO₂、MAP、HR的均值，其中PaCO₂与PetCO₂呈完全正相关关系（r=0.396P＜0.01），而与MAP(r="0.096)、HR(r=0.113)无明显相关关系（0.05）。附图显示从G1至G5PaCO₂－PetCO₂之间的均值逐步升高，其中G1－G2、G2－G3、G3－G4均有明显升高（P＜0.01）。

附表麻醉后及术中各观察值的变化（n=43,kPa）

附图　麻醉后及术中各阶段PaCO₂－PetCO₂之差的变化

　　3　讨论

　　本组观察结果表明，在麻醉及术中PaCO₂与PetCO₂间呈完全正相关关系，这表明在开胸手术中PetCO₂完全代替PaCO₂，并同步消长。很多观察结果表明，在非开胸手术的各类手术中PaCO₂－PetCO₂的差值大多在0.4～0.7kPa范围之内，并与手术部位、麻醉方法及手术时间长短无关。我们的观察结果显示，在插管及侧卧位后PaCO₂－PetCO₂之差的均数均在此范围内。并且，翻身后此均数明显高于插管后的均数（P＜0.05）。翻身后健侧肺因腹腔脏器压迫膈肌，肺通气受阻，而患侧肺虽通气良好，但因重力作用而致血液供应减少。正是因为以上原因，使翻身后肺泡死腔量增加，CO₂排出量减少，使PaCO₂－PetCO₂之差升高。另外，翻身后有时会发生血压下降，有作者认为血压降低也会导致PaCO₂－PetCO₂之差升高。但在本次观察中PaCO₂－PetCO₂之差值与MAP无明显相关关系（0.05）。

　　如图所示，从翻身至术终PaCO₂－PetCO₂之差出现较大变化，其均数明显超过0.7kPa。其中在开胸后10分钟及开胸后1小时时PaCO₂－PetCO₂之差的均数均显著升高（P＜0.01）。至术终时其升高幅度减小（0.05）。这表明开胸后，在潮气量维持不变的情况下，患侧肺萎陷，通气血流比发生变化，出现一定分流现象。而同时健侧肺虽血供较好，但通气量并未相应增加，不足以代偿患侧肺减少的CO2排出量。故PaCO₂－PetCO₂之差值明显加大。随开胸时间延长，手术操作对肺组织的损伤使肺通气血流进一步发生障碍，同时血液供应进一步减少，造成PaCO₂－PetCO₂之差进一步显著升高，此时虽尚未达到呼吸性酸中毒情况（见表pH值），但需重视调节。术终，关胸及平卧位后，PaCO₂－PetCO₂之差虽仍有提高，但缺乏显著意义。同时，患者的pH、PaO₂虽有变化，但均无显著性意义（P＞0.05）。

　　总之，胸外科手术不同于其它各类手术，患者的气体交换，CO₂排出均受到显著影响。术中监测PetCO₂可作为调节患者通气量的重要指标。而同时监测PaCO₂－PetCO₂之差则可同时了解患者肺通气量，气体交换及心血管尤为心输出量的变化情况。

　　当呼吸频率，潮气量，解剖及机械死腔量相对固定时，气体交换、CO₂的排出主要由肺泡死腔量的大小所决定。当肺通气/血流（Ventilation/perfusionratio/）比值正常时，肺泡死腔量最小，比值变化越大，肺泡死腔量越大。PaCO₂－PetCO₂之差是最直接反映肺泡死腔量的指标，并可进而了解其心肺功能。因而PetCO₂监测现以广泛用于危重患者的抢救复苏工作中。

　　本文动态观察结果说明了肺通气及肺血供对PaCO₂－PetCO₂之差即肺泡通气量大小的影响。因此，通过术中监测PaCO₂－PetCO₂不仅可了解患者肺通气、血流及全身血流动力学变化。在开胸后应根据PaCO₂及PetCO₂的变化及时调节肺泡通气量，维持稳定的PaCO₂、PetCO₂及其差值。是一个重要的监测指标，对开胸手术有重要指导作用。

　　作者单位：天津医科大学附属肿瘤医院麻醉科（天津市300060）