全胸段食管切除经食管床颈部吻合食管重建术(附831例报告)

　　中国肿瘤临床1999年第22卷第3期

杨瑞森　陈久成　张兴国　张百江　李道堂　王国范

　　 摘要　目的：为改进食管癌的手术操作技术，降低残端癌的发生率，提高近期手术治疗效果。方法：我院胸外科自1992年1月～1997年5月共完成全胸段食管切除、经食管床颈部吻合食管重建术831例。结果：本组手术死亡率1.8％(15/831)；断端癌发生率1.4％(12/831)；术后并发症发生率21.8％(181/831)，其中颈部吻合口瘘的发生率6.0％(50/831)。全部病例中184例采用了带蒂舌骨下肌群肌瓣覆盖吻合口术，颈部瘘的发生率降至1.1％(2/184)。结论：进一步证明了增加食管癌患者食管切除长度和彻底清除颈、胸、腹各组区域淋巴结的重要性，同时提出了几项预防颈部瘘的有力措施。

　　 关键词：全胸段食管切除食管床颈部吻合食管重建术

　　自1992年1月～1997年5月，我院共完成全胸段食管切除、经食管床颈部吻合食管重建术831例，分析如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　一般资料

　　男712例，女119例。年龄21～78岁，平均50.9岁。其中＜50岁者287例，占总例数的34.5％。颈段食管癌5例、胸上段75例、胸中段598例、胸下段153例。病变大小0.5cm×0.5cm至15cm×6cm×5cm，按照肿瘤最长径计算，平均5.7cm。食管镜检查病灶累及食管壁右侧壁为主者216例，占26％。

　　1.2　手术方法与TNM分期

　　经电视胸腔镜食管癌切除、颈部吻合11例；经右胸三切口食管胃颈部吻合65例；经左胸三切口、结肠代食管颈部吻合23例；经左胸、颈2切口食管癌切除18例；食管剥脱术13例；经左胸、颈两切口食管癌切除、食管胃颈部吻合术701例，占全部病例的84.4％。831例颈部吻合术中有184例行带蒂舌骨下肌群肌瓣覆盖颈部吻合口术，占总例数的22.1％。按照国际UICC所规定的TNM分期标准，本组原位癌1例；Ⅰ期（T₁N₀M₀）10例；Ⅱa期（T₂N₀M₀61例、T₃N₀M₀369例）430例；Ⅱb期（T₂N₁M₀）15例；Ⅲ期（T₃N₁M₀259例、T₄N₀M₀38例、T₄N₁M₀70例）367例；Ⅳ期（T₃N₁M₁₅例、T₃N₀M₁₁例、T₄N₀M₁₂例）8例。

　　1.3　术后病理报告

　　食管鳞状细胞癌775例（占93.3％），腺癌29例（占3.5％），腺鳞癌11例，未分化癌7例，癌肉瘤5例，平滑肌肉瘤3例，恶性纤维组织细胞瘤1例。其中食管多原发癌23例，食管、胃双原发癌5例，早期食管癌11例。9例近端切线查见癌，3例远端切线查见癌。831例术后淋巴结分组标记证实转移者351例（占42.2％）。其中颈、胸、腹分组淋巴结转移率分别为43例（占总例数的5.2％）、342例（占总例数的41.2％）、158例（占总例数的19.0％）。

　　1.4　手术结果和并发症

　　831例手术死亡15例（占1.8％）。其中死于急性心肺功能衰竭8例、纵隔型吻合口瘘3例，急性肺功衰竭合并喉返神经麻痹、胃残端瘘、上消化道出血合并尿毒症以及急性肺梗塞死亡各1例。

　　术后出现各种并发症181例（占21.8％）。其中术后并发各种心血管疾病（包括心律不齐、窦性心动过速、冠状动脉供血不足、束支传导阻滞等）55例（占6.6％）；颈部吻合口瘘50例（6.0％）；喉返神经损伤25例（占3.0％）；切口感染23例；呼吸道并发症10例（其中急性呼吸道痰梗阻8例，气管切开5例）；术后大出血、二次进胸止血6例；乳糜瘘3例；颈胃综合征、急性尿潴留、肺大疱破裂成自发性气胸各2例；幽门梗阻、包裹性脓胸、支气管哮喘各1例。

　　2　讨论

　　近30年来，我国学者^[1～3]在研究了食管癌的病理学和淋巴结转移规律后，提出了增加食管切除长度和彻底清除各组区域淋巴结的观点，各种全胸段食管切除、食管成形颈部吻合术应运而生。其中包括结肠代食管、胃代食管成形术；经胸骨后、经前胸皮下或经食管床的食管重建术；经右胸三切口、二切口或经左胸二切口等多种术式。本文统计了我院胸外科自1992年1月至1997年5月所完成的全胸段食管切除、经食管床食管重建颈部吻合术831例。手术成功率为98.2％，断端癌的发生率1.4％(12/831)，取得了较好的近期治疗效果。

　　增加食管癌患者的食管切除长度是非常必要的。卫功铨1979～1983年行食管癌切除481例，发生断端癌67例（占13.9％），显然断端癌的发生与食管切除长度不够密切相关。本组831例中发现了食管多原发癌23例、食管胃双原发癌5例，其中11例是在术中游离中上段食管以及术后解剖标本时发现另一病灶的，如果食管切除的长度不够，必然导致癌组织残留或残端癌阳性。另据冼美生[4]等对120例中晚期食管癌手术标本观察中发现，癌旁及远隔上皮的原位癌共40例，即便是早期癌，也有88.4％的患者存在着互不相连的多点起源病灶。上述资料均充分证明了食管癌的多点起源。因此对食管癌患者必须扩大切除范围，才能减少癌的残留和降低断端癌的发生率。本组831例行全胸段食管切除，术后断端癌的发生率仅为1.4％。

　　食管癌的淋巴结转移规律是沿着食管的纵轴呈区域、双向、连续或跳跃式的转移。能否在手术中彻底的清除食管癌周围的区域淋巴结与预后有着密切的关系。Kato^[5]等总结了胸段食管癌颈、胸、腹三组淋巴结的转移率分别为36.7％、59.5％和41.8％。本组831例颈、胸、腹分组淋巴结的转移率分别为5.2％、41.2％和19％。只有有效的清除区域淋巴结，才能达到根治性切除的目的，提高食管癌外科治疗的远期疗效。

　　本组病例均采用经食管床、颈部吻合食管重建术。本术式有以下优点：1)经食管床上提胸胃或结肠，其径路最短，不必过多的游离胃或结肠，可有效的保障其远端的血供。2)较符合人体的正常生理解剖。3)避免了弓上吻合术后胸腔胃对心肺功能的激惹。4)颈部行食管胃吻合，切口表浅、暴露充分、操作方便、吻合满意，即使发生颈部瘘，绝大多数可在短期内治愈。

　　本术式的特有并发症以及术中应当注意的几个问题，1)颈胃综合征，本组发生2例。造成颈胃综合征的原因：①悬吊胃壁时位置过低；②胃包套过多；③颈部吻合后未及时将颈胃还纳，导致颈胃潴留。治疗可从原颈部切口行颈胃缩胃术或切除过多的颈胃。2)颈部吻合后特殊型的吻合口瘘，吻合口瘘可瘘入纵隔或胸腔内，后果严重，本组发生3例均死亡。有效的预防方法是：①吻合部位不要位置过低；②吻合后的颈胃应悬吊在周围组织上，以减轻吻合口的张力，使其勿掉入纵隔或胸腔。3)喉返神经损伤，本组发生25例。容易损伤的部位：①主动脉弓下左喉返神经的起始部，术中应妥善予以保护；②气管食管旁沟内喉返神经的上行径路，预防方法是在游离弓上食管时应紧贴在食管壁周围进行游离。4)颈部吻合口瘘依然是本术式的主要并发症。文献报道，颈部瘘的发生率高于胸内癌，可高达17.5％～22.4％^[6,7]。本组发生率6.0％(50/831)。颈部瘘虽然可在短期内治愈，死亡率低，但是会延长患者的住院时间，还极易造成瘘口愈合后的吻合口狭窄。我们采用了以下措施来预防颈部瘘的发生：①术中避免食管或胃内容物溢出污染创面；②吻合结束后用稀碘伏液浸泡创面1分钟，盐水彻底清洗，放置抗菌素；③留置硅胶管负压吸引，本组831例平均24～48小时可吸出血性液体30～40ml；④应用带蒂的舌骨下肌群肌瓣覆盖吻合口的前壁和左侧壁，以增加局部血供、减轻吻合口的张力，降低吻合口瘘的发生率。本组831例中184例采用这种方法，发生吻合口瘘2例，发生率为1.1％。本项技术操作简单、肌瓣成活率高、近期效果良好，而且还有一定的抗食物返流作用。

　　作者单位：杨瑞森　陈久成　张兴国　张百江　李道堂　王国范山东省肿瘤防治研究院胸外科

　　（济南市250117）

　　参考文献

　　1 顾恺时.对食管癌切除范围的商榷.中华外科杂志,1966;14(4):233

　　2 卫功铨,邵令方,高松人,等.扩大食管中段癌切除范围120例临床分析,癌症,1987;6(6):439

　　3 张三申,曾景峰,魏林生,等.食管癌切除适宜长度的探讨.中华外科杂志，1994;32(5):281

　　4 冼美生.食管鳞癌癌旁上皮改变及早期癌变形式的研究.中华病理学杂志，1984;13(4):185

　　5 Kato H,Tachimoni Y,Walanabe H,et al.Lymph node metastasis in thoracic esophageal carcinoma.J Surg Oncol,1991;48:106

　　6 赵崇伟,王善政,王化生,等.胸骨后全胃代食管术治疗中上段食管癌.中华外科杂志,1987;25(8):458

　　7 河南医学院主编.食管癌.北京:人民卫生出版社,1983:245