长效气体和硅油在玻璃体视网膜手术中的作用

　　中国现代医学杂志1999年第9卷第4期

孟忻 唐少华 黎晓新

　　关键词：玻璃体视网膜手术 长效气体 硅油

　　分类号　R776.4

　　长效气体和硅油作为一种眼内填充物使玻璃体视网膜手术有了很大进展，提高了手术成功率，由于其在玻璃体腔内具有高张力和难溶性而起到填塞视网膜裂孔的作用。

　　1　气体和硅油的特性及作用原理

　　SF₆，C₃F₈和硅油均为透明无毒物质，它们均具有相对难溶性。

　　长效气体有膨胀性，溶解到血液中非常缓慢，但最终会全部溶解，气泡消失^［1］。1980年Lincoff等^［2，3］对3种气体(CF₄，C₂F₆和C₃F₈)进行动物实验，证实纯C₃F₈可膨胀4倍，存留28d；SF₆膨胀2～2.5倍，存留时间依注射量而定。1983年他再次研究了这3种气体在人体内的作用^［4］，认为1mlC₃F₈在35d时缩小一半体积，70d时完全消失，SF₆在玻璃体内存留时间2倍于空气。1993年张晰等^［5］用国产C₃F₈进行动物实验，证实浓度99.9%的国产C₃F₈在体内膨胀高峰为72h，最大膨胀倍数3.5倍，40d完全吸收，用0.8～1.0ml较适宜。

　　气体膨胀机理是吸收血液中的气体，主要是N₂^［6，7］。Crittendent等^［8］发现在注射后2h之内C₃F₈比SF₆的气泡膨胀快，而且大，长效气体的早期膨胀率很大程度上依赖于周围液体的传送，而非取决于长效气体的种类。

　　如果气泡需要存留时间长，又不在眼内膨胀，可以与空气按比例混合。C₃F₈与非膨胀气体混合比例为16%，SF₆O20%^［9］。

　　Juan等^［10］还对气体/液体和硅油/液体之间的表面张力进行测定，结果为气/液表面张力最大70erg/cm，封闭网膜裂孔最有效，硅油/液体表面张力为50erg/cm。

　　硅油的基本分子结构为聚二甲基硅氧烷(PDMS)，具有透明性，比重比水轻。硅油的屈光指数为1.404，高于玻璃体和房水。由于硅油的表面张力高，不与空气和水混合，具有作为眼内植入物的特性，可填塞任何形状、部位的网膜裂孔，而且可靠、持久、与气体相反，硅油不吸收，在眼内可长期、稳定存留，故保持填塞作用持久，这种有效的、持久的填塞有两方面优点：第一，它使手术者便于操作，在完全切除网膜表面增殖膜时不致损伤网膜。第二，可靠的填塞消除了任何增加网膜再脱离因素，即限制了新裂孔的形成，阻止了视网膜脱离的复发^［10］。还有学者认为硅油在眼内重新划分了空间，从而影响了眼内增生的过程，由于它限制了增殖细胞在玻璃体腔内的自由活动而使增生受抑制，进而防止了增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)的发生^［10］。

　　2　长效气体和硅油的应用

　　以往的研究已表明在玻璃体视网膜手术中或手术后眼内注射长效气体是安全有效的^{［11～13］}，硅油也于八十年代广泛应用于视网膜脱离手术中，特别是复杂的视网膜脱离手术中。

　　长效气体和硅油最常见的适应证为视网膜后极部裂孔，增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)，巨大裂孔和增殖性糖尿病性视网膜病变(PDR)^{［10，14］}。

　　2.1　黄斑裂孔

　　黄斑裂孔按照原来巩膜外加压的办法，手术难度大，而有人倾向使用膨胀气体^［15］。Gonvers和Machener描述的手术方法即做扁平部玻璃体切割，切断玻璃体内从后部网膜上脱离下的玻璃体与黄斑裂孔附近的牵拉索条，并提供一个眼内填塞气泡的空间，有些病例无需作传统的玻璃体切割，而单纯注入膨胀气体又会引起眼压升高，解决这个问题的方法：排放网膜下液，并在扁平部注入气体；玻璃体内气液交换，并注入一个气泡；不放液，重复注射小剂量气体。

　　Lucke等^［10］认为：用硅油治疗黄斑裂孔的结果是几乎所有网膜均可复位，且恢复良好视力。

　　2.2　PVR

　　对于PVR的治疗，Haller等^［16］1992年曾作过调查，发现已有报道在治疗PVR方面硅油的作用优于SF₆，而C₃F₈和硅油之间几乎没有明显差别。Chang^［17］将C₃F₈应用于PVR手术中，认为眼内气泡应占据玻璃体腔75%～80%，推顶视网膜复位的作用至少2周。Haller等^［16］认为：对于以前未实施玻切手术的眼球，C₃F₈在解剖复位的成功方面优于硅油；应用硅油后虽然达到解剖复位，但以后可能面临再次手术取出硅油；硅油的二期研究受限制，而且几年以后可能引起并发症。

　　Duke大学硅油研究组成员^［18］认为治疗合并严重PVR的网脱时，用硅油作为填塞优于SF₆。他们将患者随机分为接受硅油治疗和视力恢复者高于SF₆组，且并发症少，比较硅油组及C₃F₈，在网膜复位及视力提高方面没有明显差别。

　　Lucke等^［10］总结了1990年以前的文章，指出对于PVR的治疗，总的成功率气体为54.8%，硅油为59.3%。C期PVR治疗的平均成功率气体为75%，硅油为80%。D期者，气体为42%，硅油为60%。目前对于PVR进展期的治疗，由于硅油的成功率高于气体，所以大部分美国医生认为用硅油比气体更好。他还认为用气体治疗的眼球复发性网脱的发生率高于硅油，其原因是用硅油者膜生长平坦，硅油的机械作用也减少了星状皱褶的形成，因而减轻了对网膜的牵拉。还有一种观点认为硅油不刺激增殖，根据是巨大裂孔和黄斑裂孔用硅油后增殖的发生率低，组织学上也不支持硅油刺激增生的假设，究竟硅油刺激还是抑制增殖尚无定论。

　　2.3　巨大裂孔

　　Lucke等^［10］总结了以前玻璃体切割手术后应用气体，初期网膜复位率为91%，但由于PVR的形成，最终成功率降至50%，他认为只有眼内注射硅油才能达到长期满意的网膜复位效果，初期复位率为87%，最终成功率为67%。1990年他们研究了用环扎+玻切+硅油的方法治疗术前未形成PVR的巨大裂孔，成功率可达93%。

　　2.4　PDR

　　以前的研究表明^［10］，大多数有并发症的网脱，包括伴牵拉性网脱的PDR，用硅油治疗的效果好于未用者。他们还惊奇地发现用硅油治疗PDR，虹膜红变和新生血管性青光眼的发病率相对降低。De juan等(1986年)证实未用硅油的玻切术后无晶体眼的氧分压降低，应用硅油后恢复正常，还有报告认为硅油有止血作用，作者认为硅油在治疗PDR方面为首选。

　　3　长效气体和硅油的并发症

　　3.1　眼压升高

　　1991年Chen等^［19］曾作过非随机性研究，证实C₃F₈的浓度与术后眼压呈正相关。1993年Han等^［20］对用不同浓度(12%和20%)的C₃F₈治疗30例非青光眼患者实施玻切和气液交换的随机前瞻性研究，得出结论：36～48h平均眼内气泡的大小与平均眼压高峰，最终眼压值之间无明显关系，即两种浓度的C₃F₈对眼压影响差别不大，但20%浓度的填塞时间明显延长。

　　眼压升高一般可用药物治疗，数日内使其恢复正常，只有注气量超过玻璃体容积或眼的代偿能力下降时眼压会急剧升高，致视网膜中央动脉阻塞，需要放气^{［13，14］}。

　　硅油前移引起瞳孔阻滞而继发眼压升高，为预防可作虹膜周切^［21］，硅油进入前房还可引起角膜变性，其特征为不可逆的内皮细胞缺失。Madreperla等^［22］认为硅油同角膜相接触与术后下方虹膜周切的关闭密切相关，在前6个月虹膜周切关闭的发生率为33%。PDR患者发生虹膜周切关闭的危险明显高于PVR患者，发生严重并发症时应将硅油取出，取出条件为：稳定的网膜复位；无增殖迹象；有严重的硅油植入并发症^［23］。Moisseiev等^［24］提出硅油引起高眼压可能由于复杂的玻璃体视网膜病变过程损伤了房角。他们认为将乳化的硅油取出后并不能控制青光眼，也不能阻止其发展。

　　3.2　白内障

　　Sabates的报告中^［11］有27%的患者用SF后发生白内障，包括后囊下混浊和核硬化。Lincoff等^［4］也曾报告C₃F₈致后囊下出现空泡，随着气泡的吸收，大部分可恢复正常，正确调整患者术后体位，避免晶体与气泡大范围接触可预防或减轻白内障的发生。

　　吕林等^［23］报告硅油与晶体接触后会引起白内障，硅油取出后白内障仍继续发展，说明只要玻璃体腔内注入硅油，都有发生白内障的可能。

　　3.3　出现新的视网膜裂孔

　　已有报告玻璃体腔内注射气体后出现新裂孔。气体的浮力可增加对下方网膜的牵拉力，而造成新的马蹄孔^［10］。Dreyer认为^［25］新的裂孔很小，无晶体眼的裂孔出现在玻璃体基底部。另外，新裂孔出现在气泡的对侧，因该处对玻璃体基底牵拉力最大，新裂孔出现在注气后的第2天。

　　作者单位:孟 忻　唐少华 北京积水潭医院(100035)

　　 黎晓新 北京医科大学人民医院

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1998-10-15收稿

黄佩刚审稿