内分泌外科的近展

国外医学外科学分册 1998年第25卷第4期

（综合报道）

　　提要　　Van Heerden在ＪAm Coll Surgeon 1998年第2期刊登了近年来内分泌外科的进展情况，兹综合其中主要内容，供参考。

　　关键词　　内分泌外科　　近展

　　自1902年第1次命名促胰泌素以来，90多年过去了，已发现众多内分泌素，内分泌外科也应运而生，在甲状腺、垂体腺、甲状旁腺、胰腺以及肾上腺等内分泌疾病方面积累了不少的理论知识和临床经验。

　　1.肾上腺

　　腹腔镜“风暴”也吹到后腹膜和肾上腺领域，临床上已积累了不少腹腔镜肾上腺切除病例，由于病例少和技术困难，其应用范围远不及胆囊切除术那样广泛。腹腔镜手术适用于所有肾上腺病变，但除外癌肿和＜6-8cm的肿瘤。影像学检查提高了肾上腺占位病变的诊断，但仍需作有关的内分泌检查。如有内分泌排出增多者，需手术切除；如属无功能性者，有关手术指征仍有争论。

　　2.内分泌胰腺

　　胰岛素瘤的定位成功率高达95%，而胃泌素瘤仅50%-60%。Gibril应用生长抑素受体闪烁扫描（SRS）、CT和磁共振成像检查了80例卓艾综合征（ZES）病人，SRS检出58%原发肿瘤和70%肝外胃泌素瘤或肝转移灶。胃泌素瘤、胰高糖素瘤以及非功能性胰内分泌肿瘤100%存有生长抑制受体，而胰岛素瘤仅达72%。SRS应为除胰岛素瘤以外的所有ZES、类癌和胰腺内分泌肿瘤的首选定位检查，如SRS阳性则不需其他定位检查。

　　MEN-1基因编码在染色体11q13，即染色体11的长臂，患者家族的检测显示染色体异常均限于这一位点，MEN-1肿瘤患者均显示一共同基因段有等位基因丢失。MEN-1基因序列分析其转录产物是一610个氨基酸的蛋白质，称这为menin，有关其功能尚不清楚。MEN-1家族成员缺乏这一基因者不需终生监测。

　　胰腺移植尚不能成为众多糖尿病患者的选择方法，植入程序化胰岛素泵（IIPS）是吸引人的，John hopkins医院应用了21例，泵内储存6000 U常规胰岛素，其寿命为29个月，泵邻近感染率3.9%。泵可重新更换。

　　肝转移性神经内分泌肿瘤的生存期长，因肿瘤生长缓慢，常见的有类癌、胰岛细胞癌、肾上腺髓质恶性肿瘤和甲状腺髓样癌。内分泌激素分泌过多时，药物治疗有时不能控制症状，可采用肿瘤减负荷手术，有经验医师进行的肝切除术，并发症和死亡率低，病人收益好，但这一手术适用于广泛转移病例，后者可采用冷冻，微波等损害性较小的操作。

　　3.甲状旁腺

　　原发性甲状旁腺亢进症（HPT）的手术治疗,迄今仍是一种有效的方法,成功率＞95%，并发症和死亡率低。现在趋向于局麻下进行有限的颈部探查，借助于快速甲状旁腺激素（PTH）测定结果。目前^{99 m}TC-MIBI扫描是定位甲状旁腺病变最敏感的放射影像学方法，使局限的手术探查成为可能。术前MIBI扫描尚可结合术中PTH监测。

　　无症状性HPT需严密调查，Solomon对18例HPT患者施行了甲状旁腺切除术，其精神症状明显改善。哥伦比亚大学调查了143例无症状性HPT，发现15%患者的腰椎矿物质密度低于平均值1.5 sD，术后骨密度迅速持续增加，不少作用建议脊柱骨质稀少应是HPT患者颈部探查的新指征。

　　4.甲状腺

　　以往在甲状腺疾病的进展中，已注意到ret原癌基因、甲状腺生长因子的作用。在近期文章，主要涉及预防和乳头状甲状腺癌的选择性治疗。

　　已知很多内分泌问题起源于甲状腺，而且可以预防。主要问题是缺碘，摄碘不足的主要后果有智力障碍、甲状腺肿大、甲状腺机能低下、不育和儿童生存率降低。成人每日宜摄碘150μg，儿童90 μg，孕妇200 μg。碘盐、碘化水或直接碘摄入是有效的预防方法。国际调查在136个国家中，82个国家中度或严重缺碘，不缺碘者仅13个国家，这一问题值得重视。

　　预后评估系统已显示分化良好的甲状腺癌尤其是乳头状型，应采用个体化治疗方案。Cady对乳头状甲状腺癌（PTC）采用更为保守的方法。根据AMES评分系统（即年龄、远处转移、肿瘤的范围和大小），79%属低危组，主要作一侧腺叶切除，术后不加用¹³¹I治疗；21%属高危组，则采用扩大的切除手术，其预计死亡率分别为0.7%(与正常人群无差别)和21%。纽约的外科医师对低危组PTC仅作一侧腺叶切除，术后不加用¹³¹I治疗。低危组的标准是年龄＜45岁，肿瘤＜4.0cm，组织学低度恶性，无远处转移和甲状腺内扩散。465例经随访中位期20年，10年和20年生存率均为99%，局部复发率5%，后者与全甲状腺切除的结果无明显差别。

校对：张剑 1999年11月30日