采用预制衬里的轴型皮瓣修复烧伤后额面部大的洞穿性缺损

　　第四军医大学学报1999年第20卷第5期

陈璧　贾赤宇　苏映军　徐明达

　　摘　要 目的：探索安全有效的新技术修复重建烧伤后额面部大的洞穿性缺损.方法：预制衬里的胸三角皮瓣及前臂桡动脉逆行岛状皮瓣，即预先在皮瓣的肉面作游离植皮，原位缝合. 2 wk～3 wk后行皮瓣转移修复额面部洞穿性缺损.结果：烧伤后额面部洞穿性缺损3例，采用预制衬里的轴型皮瓣作修复重建，其中一例鼻、左眼、左颧骨等完全损毁，额窦和上颌窦与外界相通，采用预制衬里的胸三角皮瓣及前臂桡动脉逆行岛状皮瓣修复此复杂的洞穿性缺损. 皮瓣血运丰富，全部存活，伤口均一期愈合，手术易行，患者功能恢复好，外观较佳.结论：预制衬里的轴型皮瓣用于修复重建额面部大的洞穿性缺损效果好，成功率高、安全、可靠、简便易行.

　　关键词：洞穿性缺损，面部　烧伤　轴型皮瓣

　　0　引言

　　严重烧伤所致的额部和颊部软组织全层缺损称洞穿性缺损. 这种畸形严重影响患者的外貌与功能，手术修复难度大. 随着外科技术的不断发展，修复方法也不断改进，人们可以根据伤情，合理选择随意皮瓣、轴型皮瓣、游离皮瓣、肌皮瓣，皮肤扩张术，可单独或联合应用. 但不论采用何种方法，用以修复的组织瓣必须具有衬里层和复盖层，且要有足够的组织量，修复后才能达到正常的张口度与丰满度，取得满意疗效.

　　1　临床资料

　　我院自1996-01～1998-02共收治额面部洞穿性缺损患者4例，1例位于额部，缺损通向额窦半年不愈，2例为左侧面颊部软组织全层烧伤，形成大面积洞穿性缺损，其中1例颊粘膜缺损面积约1.5 cm×1.5 cm，治疗后粘膜伤口愈合，外层用胸三角皮瓣修复. 其余3例由于患者的伤情和治疗方法不同，归类困难，现将每个病例作一简要介绍.

　　例1: 女，47岁. 因CO中毒后昏倒，左面部贴于火炉上烧伤，20 h后入院. 查体：一般情况好，左面部严重烧毁，左耳烧焦，伤后26 d行切痂、清除坏死组织，见面颊部为洞穿缺损，下颌骨、颧骨外露，骨外板烧黑，左侧牙齿及左颞颌关节外露. 先对洞穿性缺损外围的创面行游离植皮修复. 伤后53 d，凿除外露部分颧骨弓、下颌骨，拔除左侧牙齿，咬除部分牙槽骨，行骨面植皮. 同时行左胸三角皮瓣延迟术，皮瓣面积22 cm×9 cm，肉面行大片中厚游离植皮作为修复口腔粘膜衬里. 16 d后，行皮瓣转移至洞穿性缺损处，先缝合衬里，再缝合皮瓣. 术后3 wk行皮瓣断蒂，伤口一期愈合（Fig 1～3），颞颌关节功能良好，张闭口活动正常.

　　图 1　面颊部洞穿性缺损、下颌骨、颧骨、颞颌关节外露

　　Fig 1　Perforated defect of left face with exposure of mandible, zygomatic and temporal bone and exposure of temporomandibular joint

2　预制衬里的胸三角皮瓣转移至洞穿性缺损处

　　Fig 2　The prefabricated lining deltopectoral flap was transferred to the perforated defect

3　术后 3 mo

　　Fig 3　Three months after operation

4　烧伤后左面颊部大面积的洞穿性缺损及左侧上、下唇缺损

　　Fig 4　Large postburn perforated defect of left face with upper and lower lip destruction

　5　转移预制衬里的桡动脉逆行岛状皮瓣修复缺损

　　Fig　5　The prefabricated lining reverse forearm radial island flap was transferred to reconstruct the defect

6　术后1 a

　　Fig 6　One year after operation

7　头面颈部严重烧毁，左侧胸三角肌皮瓣预制

　　Fig 7　Severe burn of face, left deltopectoral flap was prefabricated

8　预制带衬里的逆行桡动脉岛状皮瓣的形成

　　Fig 8　The reverse forearm radical island flap was prefabricated

9,10　皮瓣形成2 wk后，行全鼻再造，并修复额窦的洞穿性缺损

　　Fig 9,10　Two weeks later, whole nose reconstruction with repair of the perforated defect of frontal and maxilary sinus

11　术后6 mo

　　Fig 11　Six months after operation

　　例2: 女，67岁. 因烧伤后左面部洞穿性缺损80⁺d，于1998-02-10入院. 患者于1997-11-19因煤气中毒昏倒在火炉上，烧伤左侧头面、左肩、左膝. 左侧面部软组织大片缺损，左耳缺如，上、下唇自中线左侧缺损，牙龈、上、下颌骨及颧骨外露，骨质表面焦黑，左侧颊部有约9 cm×11 cm洞穿性缺损，四周为点状植皮愈合区，左颞颌关节活动受限. 入院后3 d在全麻下行左前臂桡动脉岛状逆行皮瓣（11 cm×13 cm）肉面行游离植皮预置衬里，同时清除坏死组织及咬除死骨并植皮，以消减创面. 术后3 wk，掀起预制衬里的桡动脉逆行岛状皮瓣，见皮瓣肉面的游离植皮100%存活. 皮瓣转移至缺损区，先将口腔粘膜与预制衬里的游离植皮严密缝合形成口腔衬里，再缝合皮瓣，并重建左侧上、下唇. 术后皮瓣血运良好，口腔面衬里伤口一期愈合. 皮瓣转移16 d行断蒂，伤口一期愈合（Fig 4～6），历时50 d，痊愈出院.

　　例3: 女，44岁. 于1996-02-19洗澡时因煤气中毒昏倒在火炉上致头面部双手烧伤，面积4% Ⅲ°伴轻度吸入性损伤. 伤后10 d，行左侧胸肩峰皮瓣延迟术. 术后15 d行面部焦痂切除，见左眼球坏死，眶骨、颧骨全层坏死，上颌窦、额窦与外界相通，鼻全部烧毁，左耳干性坏死，下颌骨外露. 将面部坏死组织清除，咬除死骨，左眼球摘除并皮瓣转移. 术后皮瓣血运良好，伤口一期愈合，12 d断蒂. 1997-02-17再次入院行头部扩张器植入术，修复头部瘢痕，小口加大，左口角阔筋膜悬吊及左前臂桡动脉逆行岛状皮瓣形成术，在皮瓣适当部位的皮下组织内插入肋软骨片，皮瓣肉面行游离植皮，以代替欲再造鼻的鼻骨和鼻腔衬里. 2 wk后行全鼻再造，同时用皮瓣修复通向额窦的缺损，术后3wk行断蒂（Fig 7～11），鼻道通气良好，外形改善.

　　2　讨论

　　额部和面颊部洞穿性缺损的修复方法很多，历经了几个阶段，第1个阶段（20世纪50年代），主要采用随意皮瓣，包括局部皮瓣，邻位皮瓣及远位管形皮瓣；第2阶段（20世纪60年代）主要采用轴型皮瓣，如额部皮瓣、胸三角皮瓣；第三阶段（20世纪70年代后期）主要采用吻合血管的游离皮瓣、肌皮瓣与超长薄型皮瓣等修复^［1,2］，使洞穿性缺损的修复达到了更高，更新的阶段. 但无论采用什么样的方法修复，都必须具备有足够的组织复盖及良好的衬里. 才能取得良好效果.

　　2.1　选择血运丰富的轴型皮瓣和动脉岛状皮瓣严密封闭创面　皮瓣选择应依据洞穿性缺损的大小及其周围组织是否正常，有无明显瘢痕，缺损小者则可采用局部皮瓣修复. 方法是在缺损周围的皮肤形成4个小皮瓣翻转后缝合，形成衬里，其上再用局部皮瓣复盖^［3］. 若洞穿性缺损范围大，局部皮瓣修复有困难，或洞穿性缺损范围虽不大，但缺损周围组织为瘢痕，不宜形成局部皮瓣，或因随意皮瓣受长宽比例的限制，难以完成较大面积缺损的修复，而且由于随意皮瓣的血运和抗感染力都较差，容易发生皮瓣下感染，造成手术失败者，应选择轴型皮瓣、岛状皮瓣、游离皮瓣、肌皮瓣……等修复. Tsuchida^［4］认为，皮下脂肪组织的血流量仅相当于皮肤的11.5%，肌肉组织的血流量为皮肤的182.3%，而轴型皮瓣和动脉皮瓣血运更丰富. 加之洞穿缺损的周围均为瘢痕，血运差，且伤口通向口腔易感染，故应选轴型皮瓣、岛状皮瓣、游离皮瓣、肌皮瓣′等修复^［5～7］. 本组3例中，1例采用轴型皮瓣，2例采用桡动脉逆行岛状皮瓣. 此皮瓣血运丰富，伤口愈合好，有利于烧损组织功能和外貌的恢复. 另外，在设计面颊部洞穿性缺损的皮瓣修复时，应在张口状态时进行设计，以防皮瓣面积偏小，转移时若组织量不够大，则影响术后张口功能.

　　2.2　良好的衬里是手术成功的关键　洞穿性缺损范围大，其周围有广泛瘢痕时，无法采用洞穿缺损周围组织翻转形成衬里，采用管状皮瓣、轴型皮瓣、肌皮瓣等，则可将皮瓣折迭形成衬里. 邢树忠等^［8］报告将一个皮瓣的远端反折瓦合，以反折部分作为口腔衬里. 此法虽较简便，但由于皮瓣折叠或扭转后可能出现血运障碍，导致衬里皮瓣部分坏死. 或两瓣之间易残留死腔，形成血肿，并发感染，形成口腔皮肤瘘管，致伤口长期不愈. 此外，即使瓦合皮瓣全部成活，局部也显得臃肿，外形差，常须二次修整. Khouri等^［6］还报告用颞动脉为蒂的颞筋膜瓣转移至颈部，预制岛状筋膜瓣，再转移至缺损区. 本组3例均采用预制衬里的轴型皮瓣或动脉岛状皮瓣，在皮瓣肉面行游离植皮，待成活后再行转移，此时皮片与缺损边缘的粘膜层严密缝合，形成衬里，再缝合覆盖层的皮瓣，并放负压引流管，这种修复方法手术简单易行，成功率高，外形好.

　　2.3　防治伤口感染是手术成功的重要保证　由于手术野与口腔相通，口腔细菌多，容易发生术后感染. 因此，一般在术前2 d应清洁口腔，可用多贝氏液，或康旺口炎灵漱口，术中宜将缺损周围的粘膜与预制的衬里皮片作严密缝合，术后应采用向健侧半卧位使手术部位向上. 术后2 wk内置胃管鼻饲，防止唾液流入伤口及食物污染伤口. 术中及术后使用大量抗生素，以控制感染. 做好口腔护理十分重要. 由于口腔细菌种类繁多，术后漱口液最好用康旺口炎灵，该药为无色、无毒、无刺激、不挥发的透明液体，含活性银离子，有很强的抑菌，杀菌作用，对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、白色念珠菌、黄曲霉菌、芽孢菌等可在 3 min～10 min内杀死. 使用方法：因这类患者术后自己无法漱口，需护士进行口腔护理. 先向患者口腔内插一导尿管，将约15 mL漱口液注入口腔，停留4 min～5 min后再从此管吸出，反复2次～3次，4 h一次. 本组病例的口腔穿洞性缺损修复后均未发生感染，一期愈合.

　　2.4　张口位转移皮瓣，防止颞颌关节僵直　颞颌关节由颞骨的关节面、下颌骨髁状突、关节盘、滑膜、关节囊和韧带组成，为韧性很大的囊腔，前后囊壁极薄，具有转动和滑动功能，属真正的联动关节，是人体最复杂关节之一. 面颊部深度烧伤后，伤及颞颌关节囊，患部疼痛及面颊部修复手术后形成颞颌关节僵直，或因颞颌关节烧伤而至感染，则可影响张口功能. 本组例2手术切除焦痂后，为减少或防止患侧颞颌关节僵直，在健侧牙咬颌面垫一木制梯形五合板，将口固定于张口位，直至伤口愈合. 维持术后张口状态，既便于口腔护理，又能防止颞颌关节僵直，保证了术后颞颌关节功能正常，口张闭自如.

　　总之，面部广泛软组织烧伤伴洞穿性缺损者，手术修复难度大. 采用预制衬里的血运丰富的轴型皮瓣或带血管蒂的皮瓣修复，手术方法简单，皮瓣血运好，成功率高，是一种安全可靠的方法.

　　作者简介:陈 璧，女，1934-05-15生，湖北省黄陂县人，汉族. 1956年第四军医大学毕业，现为第四军医大学西京医院整形外科中心烧伤外科教授，主任医师，博士导师，发表论文108篇. Tel:(029)3251734　Fax:(029)3251734　E-mail　burns@fmmu.edu.cn

　　作者单位：第四军医大学西京医院整形外科中心烧伤外科, 陕西 西安 710033

　　参考文献

　　1 黎　鳌，杨果凡， 郭恩覃主编. 手术学全集整形与烧伤外科卷. 北京：人民军医出版社, 1996：674-688

　　2 罗加仁. 用胸锁乳安肌肌皮瓣修复颊部洞穿性缺损（3例报告）. 中华整形烧伤外科杂志, 1986; 2(1):3-4

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　　4 Tsuchida Y. Rate of skin blood flow in Various regions of the body. Plast Reconstr Surg, 1979; 64(4):505-509

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　　6 Khouri RK, Ozbek MR, Hruza GJ et al. Facial reconstruction with prefabricated induced expanded (PIE) supraclavicular skin flaps. Plast Reconstr Surg, 1995; 95(6):1007-1017

　　7 Duffy FJ, Can BS, lsraeli D et al. Use of bilateral folded radial forearm free flaps for reconstruction of a midface gunshot wound, J Reconstr Microsurg, 1998; 14(2):89-96

　　8 邢树忠，张丽英，陈效文 et al. 皮瓣折迭修复颌面部洞穿性缺损. 中国修复重建外科杂志, 1991; 5(2):208-209