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近节指间关节处屈肌腱腱鞘的功能研究
中华手外科杂志 1998年第4期第14卷 基础研究
作者：谢仁国 汤锦波 于晓巍
单位：谢仁国 汤锦波 于晓巍 226001江苏， 南通医学院附属医院手外科
关键词： 指；腱；肌张力；生物力学
【摘要】 目的 探索A3、C1和C2滑车对指深屈肌腱及近节指间关节活动的影响。方法 采用10只尸体手示、中、环指,将掌指关节及远节指间关节固定后,进行以下4个阶段的实验:(1)腱鞘完整；(2)A3滑车切除；(3)A3及其近端切开；(4)A4与A2滑车间的腱鞘切开。牵拉指深屈肌腱至近节指间关节屈曲到110度时，测量指深屈肌腱的滑动距离。用方差分析法比较各实验阶段结果的差异。结果 A3及其周围腱鞘切除后,指深屈肌腱的滑动距离显著增加(P＜0.05或＜0.01),并出现明显的“弓弦"状畸形。结论 研究结果提示临床上行肌腱修复时应注意保留近节指间关节附近滑车的功能。
Biomechanical effects of flexor tendon sheath around proximal interphalangeal joint on excursion of flexor digitorum profundus tendon XIE renguo, TANG Jinbo, YU Xiaowei. Department of Hand Surgery, Affiliated Hospital of Nantong Medical College, Nantong, Jiangsu 226001
【Abstract】 Objective The purpose of the study was to evaluate the effects of pulleys ( A3,C1,C2) on excursions of flexor digitorum profundus (FDP) tendons and motion of proximal interphalangeal (PIP) joint.Methods Ten cadaveric fingers(index, long and ring) were used. Their metacarpophalangeal and distal interphalangeal joints were fixed. The experiment was done in following four stages: (1) sheath intact, (2) A3 incision, (3) incision of A3 and the sheath up to A2 pulley, (4) incision of the sheath between A2 and A4 . At each stage , the FDP tendon was passively pulled to flex the PIP joint up to 110 degree, then excursion of the FDP tendon was measured.Results Incision of A3 pulley and the sheath around the PIP joint significantly affect the excursion of FDP tendon.Conclusion The results indicates the clinical significance of preserving functions of the sheath around PIP joint during tendon repair.
【Key Words】 Fingers Tendons Muscle tonus Biomechamics
指屈肌腱纤维鞘管在形态和功能上对屈肌腱起支持和保护作用,并可防止手指关节活动时肌腱发生“弓弦”状畸形［1］。过去,多数学者的研究集中于A2、A4滑车,而对近节指间关节（PIP）附近A3、C1和C2滑车的研究报道尚未见到。本实验,主要研究A3、C1和C2滑车对肌腱滑动及PIP关节活动的影响。
材料和方法
选用10%福马林固定的成人尸体手示、中、环指,共10个手指。剥除手指掌侧及背侧的皮肤及皮下筋膜。将实验指的近节指骨用克氏针斜穿固定于测定台。于远端掌横纹处仔细解剖，显露指浅屈肌腱(FDS)、指深屈肌腱(FDP)和指屈肌腱腱鞘。将腱鞘表面的其它结缔组织修净。于手指伸直位时将FDS在指屈腱鞘起点处切断,FDP在腱鞘起点以近约2cm处切断。活动各指间关节及掌指关节（MP）并同时牵拉指深屈肌腱10次后,用单根克氏针分别贯穿固定掌指关节及远节指间关节（DIP）,用3-0无创伤尼龙针线横行缝合于FDP的浅面腱鞘起点处,作为滑动距离测量的标记点。通过一固定滑轮用5 kg重物牵引肌腱近端,用量角器和游标卡尺（上海精美量具厂,精确度0.02mm）测量,当PIP关节屈曲到110度时，标记点至腱鞘起点的距离即为FDP的滑动距离（excursion,E）。
实验分成4个阶段:(1)腱鞘完整:在整个指屈肌腱腱鞘完整时,首先测量FDP的滑动距离作为分析对照的数据;(2)A3滑车切除:在PIP关节稍向近端水平解剖出A3滑车,用尖刀纵行完全切断后，将其掌侧部分切除;(3)A3滑车及其近端切开:在A3滑车掌侧切除后,将其至A2滑车远端缘间的腱鞘(包括C1)作纵行切开;(4)A4与A2间的腱鞘切开:在第3阶段的基础上将腱鞘向远端纵行切开至A4滑车近端缘。屈曲PIP关节到110度时,分别测量FDP的滑动距离。
统计学分析采用变量变换和方差分析法(ANOVA)进行。为了排除个体手指之间的差异,将第2、3、4阶段的E值分别与第1阶段的E值相比,记录为滑动距离的百分比变化。腱鞘完整时的腱滑动百分比变化值定为100%以便于各组进行比较。在证实方差齐之后再作两两比较,分析各阶段间FDP腱滑动距离差异的统计学显著性。
结 果
A3切除后,FDP滑动距离百分比变化为105.7±4.5%( ±s,下同);A3及其近端切开后为109.7±4.0 %；A2与A4间腱鞘完全纵形切开之后的FDP腱滑动距离变化为115.7±4.0%。结果表明:随着A2与A4间滑车切除数目的增加,FDP的滑动距离也就相应地增加;两两比较的百分比变化,其差异均具有显著性意义。即:第2阶段的FDP腱滑动距离显著大于第1阶段（P＜0.01）,第3阶段的FDP腱滑动距离又显著大于第1阶段（P＜0.01），第4阶段也显著大于第1阶段的FDP腱滑动距离（P＜0.01）；第2阶段与第3阶段的FDP腱滑动距离及第3阶段与第4阶段的滑动距离比较,其差异均有显著性意义（P＜0.01和P＜0.05）（图1）。
图1 A3滑车及其近远端C1、C2滑车切开后肌腱滑动变化百分比及完整腱鞘组比较的统计学差异 * P＜0.05 ** P＜0.01
讨 论
我们观察到A3滑车位于PIP关节掌板处,为较窄（约2～3mm）的环行韧带样纤维束,有光泽且薄,C1、C2为交叉样纤维束介于A2、A4与A3之间,它们均和滑膜腱鞘融合在一起,不易分开。A3、C1和C2不像A2、A4那样独立而较厚,不形成有一定长度的管道。这与以前的文献报道相似［2,3］。牵拉屈肌腱至指间关节屈曲时，滑车发生变形,交叉滑车被压同时环形滑车承受较大肌腱的应力。当A3切除之后,PIP关节处A3对FDP腱的限制作用得以解除,发生明显的“弓弦”状畸形;若肌腱的滑动距离不增加,将会导致PIP关节屈曲度的丧失。在A3、C1和C2滑车全部切除后,可以更加直接地观察到“弓弦”状畸形（图2）。本研究结果表明,当PIP关节屈曲度一致时,随着滑车切除数目的增加,肌腱的滑动度数相应增加,并具有统计学意义。肌腱滑动的增加程度和“弓弦”状畸形的程度是一致的。
图2 牵拉指深屈肌腱，屈曲近节指间关节 a.腱鞘滑车完整时，不能看到“弓弦”状畸形 b. A2与A4滑车间切开后，可见到明显的“弓弦”状畸形（→）
临床上作肌腱修复时,为了能够满足早期被动或主动活动的要求,现常采用多种较为牢固的缝合方法来提高肌腱缝合处的抗张能力。否则,当肌肉收缩,肌腱牵拉时就会导致肌腱缝合处裂开，形成间隙,甚至重新断裂［4］。本实验结果表明:保持A3、C1和C2的完整性,就可以使屈曲PIP关节时肌腱的滑动程度变小,相应地减少必需的肌肉收缩力量,达到与改进肌腱缝合方法相互配合满足患指早期活动的目的。以往,人们修复和重建腱鞘时,往往只重视A2和A4,在滑液营养为鞘内肌腱主要来源的理论确立后,现在也只注意作总体上恢复鞘管的完整性［5,6］,而对A3、C1及C2等滑车的功能和重建重视不够,对这一方面的研究尚未见报道。本实验结果表明,修复A2至A4之间的这一段鞘管滑车对肌腱的功能恢复有显著的作用,这可能有利于肌腱修复后的早期主、被动活动,有利于减少PIP关节在指屈肌腱损伤后屈曲度的永久性丧失和畸形的发生。
本实验操作在指屈肌腱Ⅱa和Ⅱb区内进行,以往的研究表明Ⅱb区内应修复双根肌腱,同时可作腱鞘扩大成形术以减轻腱鞘对肿胀肌腱的压迫［7,8］。本研究结果表明,A3及其远近端腱鞘切开后,肌腱的滑动距离及弓弦状畸形的变化为正常肌腱活动的5%～10%左右。腱鞘扩大成形术对腱鞘的扩大和肌腱功能的作用比本实验中所显示的影响程度要小,故可望在作腱鞘扩大成形术时，既扩大了腱鞘的容积,同时又在一定程度上保持了肌腱的完整性及防止“弓弦”状畸形的发生。
参考文献
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（收稿：1997-09-13 修回：1998-09-08）
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