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胆囊癌的诊治进展
中国普外基础与临床杂志1999年3月第6卷第2期
中山医科大学第一附属医院肝胆外科（广州510080）
梁力建 韩雨生
关键词 胆囊癌 诊治 进展
由于缺乏特异的症状及体征，胆囊癌常常到晚期才能明确诊断。胆囊癌在开始出现症状后平均生存时间为6个月，明确诊断后1年的死亡率约为88％，5年后还生存的仅为4％〔1〕。尽管近年来诊断手段和治疗方法的进展，胆囊癌患者的生存时间依然令人失望。多数学者认为，只有那些以良性病变行手术的患者术后病理诊断为胆囊癌者或经 b超确诊的早期息肉状胆囊癌才有好的预后。如何提高胆囊癌早期诊断率、手术切除率及5年生存率，成为了当今外科有待探索的一个难题。
1 提高胆囊癌的诊断率
1．1提高对胆囊癌前病变的认识
胆囊结石可诱发癌变已为广大学者所承认。我院1962～1994年32年间施行胆囊切除术治疗胆囊结石2120例中，胆囊癌并存率为1．8％，一般认为胆囊结石有1％～3％可发生癌变〔2〕。胆囊结石所致的胆囊粘膜增生具有很高的癌变潜在可能性，是一种很常见的癌前病变，胆囊结石所致的粘膜化生也被视为癌前病变。鉴于此，结合我院病例，我们认为，结石最大径＞2cm即为胆囊癌高危倾向者，应积极行胆囊切除以防癌变的危险。胆囊腺瘤是公认的癌前病变， kozuka等〔3〕复习了1605例胆囊的组织学，发现7例腺瘤有癌变，79例侵袭性癌，他们认为所有的原位癌和19％的浸润性癌内存在有腺瘤成分，进一步证实腺癌由腺瘤转变而来。普遍认为胆囊腺肌瘤是癌前病变，恶变率为3％～6％。因此对于直径大于10mm，特别是单发，或合并胆囊结石或慢性胆囊炎的患者应切除胆囊。慢性胆囊炎的胆囊壁可发生增厚或变薄，失去正常弹性，粘膜层有不同程度的破坏，囊壁纤维化、点片状钙化，进一步可发展为整个胆囊壁增厚、变硬，即形成所谓的瓷样胆囊，瓷样胆囊有很高的癌变风险性，因此瓷样胆囊应行胆囊切除。其它如胆囊造瘘、先天性胆管扩张症和胰胆管合流异常等均与胆囊癌的发生有着密切的关系。
1．2掌握诊治方法上的新策略
b超提示胆囊壁不均匀增厚，腔内有形态位置固定的不伴声影的肿块，同时结合炎症、结石、肝脏及邻近组织累及等高危表现，则应高度怀疑其恶性的可能。但 kapoor等〔4〕用 b超检查了临床像良性胆道病的14例早期胆囊癌，并对所有患者施行胆囊切除术以对照检出率，结果术前超声能作出诊断者仅5例，其余9例 b超均误诊，其中2例在术中作出诊断，其余7例经术后组织学检查确诊。因此作者认为，要想做到及时发现早期胆囊癌，只能对胆管良性疾病早期手术治疗。 b超结合动态增强 cT扫描能无重叠地显示胆囊和胆管局 部解剖关系，能清晰地显示肝脏、肝门及邻近器官的关系，对于诊断早期的胆囊恶性病变及了解其浸润程度很有帮助。我院开展的磁共振胆道造影（ mRCP）对早期胆囊癌诊断具有一定的作用，但经验仍需积累。腹腔镜是近年来一种诊断胆囊癌的新方法，特别是那些术前诊断为良性病变在术中显示：厚而坚韧的胆囊壁或肝十二指肠韧带，应高度怀疑为胆囊恶性病变。
1．3加强对高疑患者的随访
由于胆囊癌临床表现的非特异性及胆囊癌的相对少见，术前确诊者很少，即使确诊者，也系胆囊癌发展到侵犯周围组织或发生黄疸时。但对一些症状及体征应引起注意，如50岁以上有胆系症状，且频率和程度发生改变者，应认为是胆囊癌的高危患者，需作深入及多次的检查。对于胆囊结石或息肉已出现诸如慢性胆囊炎等症状者，应密切随访，必要时手术。
1．4胆囊癌分子生物学诊断进展
虽然胆囊癌分子生物学的研究还不够深入，但它可能是提高早期胆囊癌诊断率的新的策略。在各种研究细胞增殖的方法中，核仁组成区嗜银蛋白 dNA含量分析的应用最为广泛，通过在细胞分子水平定量分析核仁内 dNA含量，使细胞异形性的定量诊断成为可能，为各种癌前病变客观性的诊断提供新的途径。其它如癌基因 k-ras和抑癌基因 p53对胆囊癌的早期诊断也引人注目。
2治疗方法的更新
2．1胆囊癌根治术的手术范围
了解胆囊癌的直接、淋巴、静脉和胆管内扩散方式对于制定治疗计划极为重要。肿瘤直接侵犯邻近的肝段（Ⅳ b、Ⅴ和Ⅵ）最为常见。胆囊、胆管以及在肝十二指肠韧带内的肝外胆管、肝动脉和门静脉周围的淋巴结和肝门淋巴结是胆囊区域淋巴结的第1站淋巴结（ pN1）；胰头、十二指肠、腹腔动脉和上肠系膜血管周围淋巴结为第2站淋巴结（ pN2）；主动脉和腔静脉之间的淋巴结是胆囊的终末区域引流淋巴结。胆囊的静脉引流经20根小血管直接进入胆囊床的肝实质，或是经大胆囊静脉终止于第Ⅴ和Ⅷ肝段内的门静脉升支。乳头状癌有时是胆管内扩散。未分化癌可在胆管周围浸润胆管。因此，按胆囊癌的侵犯途径对胆囊癌行根治术有理论上的合理性。近年来对 nevinⅣ、Ⅴ期病变行扩大根治术，包括肝切除、胆囊癌切除、淋巴结清扫、胰头十二指肠切除和邻近脏器切除。 nakamura等〔5〕报道13例 nevinⅤ期患者行扩大治愈性切除，2例手术后生存5年以上。 nimura等〔6〕报道14例行联合肝切除和胰十二指肠切除。2例术后2年时仍生存。但扩大根治术后仅少部分患者能长期生存，而且根治术的并发症和死亡率较高。 yamaguchi等〔7〕复习了70例行手术切除的胆囊癌患者的临床病理学发现和临床经过，也认为 pT3和 pT4期胆囊癌即使作肝切除术后结果仍然很差。结合我院经验，我们主张对 pT2和 pT3期胆囊癌患者行标准的根治性胆囊癌切除术，对部分 pT3和 pT4期可根据患者情况行扩大的胆囊癌根治性切除术。
2．2手术方式的选择
2．2．1 单纯胆囊切除术 适用于 pT1期的胆囊癌患者。 shi-mada等〔8〕认为胆囊癌未浸透肌层（ pT1），行胆囊切除足够，术后5年生存率可达82．6％～100％，但大多数患者系良性疾病施行手术，术后经病理检查偶然发现者。因此，如果术后检查癌肿有下列情况：癌肿浸润或超出肌层；胆囊管远端有癌组织；或胆囊管淋巴结有转移时，则应行再次的根治性手术。
2．2．2 标准的根治性胆囊切除术 也称改良 glenn根治胆囊切除术，包括完整的全胆囊切除，适当地切除胆囊床肝组织，以及整块切除肝十二指肠韧带胆囊旁淋巴结及肝动脉旁十二指肠后淋巴结。广泛胆囊切除、胆管切除和淋巴清扫对 pT2期胆囊癌是必要的。 shimada等〔8〕调查了41例行根治性切除的胆囊癌患者的淋巴扩散模式，总结进展期胆囊癌系统淋巴结清扫范围，其标准淋巴结清扫包括 n1、 n2淋巴结切除及部分腹腔干和肠系膜上淋巴结清扫。系统淋巴结廓清术能改善 pT2期患者的预后。对于楔形切除肝脏的深度仍有争议，一些作者提出应距肿瘤2cm。 shirai等〔9〕研究发现，肝内实际转移的深度与肉眼所见的深度呈正相关关系。因此，要达到根治切除，切除肝组织的深度随着肉眼所见癌肿浸润深度逐渐加深。
2．2．3 扩大的胆囊癌根治性切除术 对于胆囊癌除向淋巴结和肝脏侵犯外，也常向邻近脏器侵犯，对于这些中晚期胆囊癌患者，应根据不同情况行不同的手术方式。扩大的胆囊癌根治性切除术除根治性切除胆囊外，主要包括肝切除、胰头十二指肠切除、腹主动脉旁淋巴结清扫及门静脉和肝动脉切除加重建术。
2．2．4 姑息性治疗手术 姑息性手术具有一定效果，尽管姑息手术后患者生存时间比较短。如有可能，对不能根治性切除的患者行胆囊切除也可获得姑息效果，因为它能延缓对胆囊周围结构的侵犯和阻塞。
胆囊癌胆囊切除术后出现的阻塞性黄疸是很难以手术治疗的，因为往往已有肝门的侵犯。通过内窥镜括约肌切开术放置引流管和金属支架管（ wallstent）于胆总管的肝分支处的狭窄处可缓解胆道阻塞的症状，但其对胆道阻塞缓解的时间与癌肿的恶性程度相关。 pTCD方法也可缓解胆道阻塞的症状，但插入的管引起的疼痛及由于癌肿沿插管口扩散引起的疼痛也是一个问题。施行肝内扩张胆管或胆总管与空肠吻合及作 u管引流也是有效的减黄手术方法。
2．3化疗和放疗
胆囊癌的化疗和放疗的效果不确切，但最近有报道认为超选择性动脉内灌注丝裂霉素治疗胆囊癌有较好的疗效，中位生存期为14个月，而对照组只有5个月；1年及5年生存率分别为63％和11％，而对照组只有18％和9％〔10〕。不同程度的胆囊癌效果也有所差异， nevinⅠ～Ⅲ期明显比Ⅳ～Ⅴ期疗效好。手术加化疗能明显提高疗效，如术后作动脉内灌注其有效率达18％。关于胆囊癌放射治疗报道不多，近年报道的通过 pTCD的腔内照射与体外照射联合应用具有一定的效果。
2．4其它治疗
包括介入治疗、免疫治疗、基因治疗等，这方面的报道很少，中山医科大学肿瘤医院使用表达 p53基因的 e1B缺陷腺病毒对伴有肝转移的胆囊癌患者进行治疗，具有一定的效果，但其远期结果仍需进一步肯定。
参考文献略
本文编辑:李缨来
收稿：1998-11-03
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