腰骶神经根畸形

　　中国脊柱脊髓杂志

　　CHINESE JOURNAL OF SPINE AND SPINAL CORD

　　1999年第9卷第6期Vol.9No.6 1999

王海蛟　曹冠东

　　 关键词：腰骶神经根畸形

　　自从1949年解剖学家Zagnoni首先报告腰骶神经根畸形(lumbosacral nerve-root anomalies,LNRA)以来，LNRA引起骨科医师的注意。初期研究报告多是一些基于手术发现的散在报告^〔1～3〕。Cannon等^〔2〕1962年对该畸形首先提出分类。1978年Bouchard等^〔4〕报告了采用水溶性造影剂脊髓造影方法诊断LNRA,开创了影像技术对该畸形术前诊断的方法。80年代之后CT及CTM（脊髓造影CT）技术相继应用于该病的诊断^〔5～7〕。人群尸体解剖研究深化了人们对该畸形的认识^〔8～11〕。本文就腰骶神经根畸形的发生率、分类、解剖特征、病因学、影像学检查、临床意义以及手术方法等进行综述。

　　1　发生率

　　腰腿痛患者术中发现LNRA占1.1%～2.7%^{〔12、13〕},水溶性造影剂脊髓造影发现占1.5%～2.2%^{〔14、15〕}，CT或CTM发现的占1.9%～2%^〔5、6〕。人类尸体脊髓造影发现畸形为4%^〔8〕,而尸体解剖研究表明畸形发生率为8.5%～30%^{〔8、10、11〕}。显然，手术、脊髓造影、CT及CTM检查所发现的畸形要比人体实际存在的畸形低得多。主要原因是：(1)腰腿疼患者术中显露神经根往往是症状性神经根，未显露到部位的根畸形不能被发现^〔8、15〕；(2)检查方法的局限性，如脊髓造影难以显示根袖较紧的联合根和某些囊外融合支等畸形^〔8〕；个别情况下CT和CTM显示联合根效果欠佳且不易与间盘突出区分开来^〔6、7〕。

　　2　分类

　　1962年Cannon等^〔2〕总结了手术发现的LNRA，首先提出分类。将其分为三类:(1)横形根;(2)联合根;(3)根间融合。1982年Postacchini等^〔15〕报告采用水溶性造影剂脊髓造影方法研究将LNRA分为5型。Ⅰ型和Ⅱ型指一个或多个神经根较正常根靠近颅侧或尾侧由硬膜囊穿出；Ⅲ型系两个或更多个神经根穿出硬膜囊，部位较邻近；Ⅳ型两根穿出硬膜囊时合为一个神经干；Ⅴ型为两根穿出硬膜囊后之间有一融合支。1983年Neidre和Macnab^〔16〕对手术病例进行复习，将LNRA分为3型。Ⅰ型：联合根，Ⅰa型系二根联合共神经鞘，而Ⅰb型系二根几乎联合，其一根与硬膜鞘夹角同颈神经走行；Ⅱ型：二根同一椎间孔穿出，Ⅱa型系畸形根邻近神经孔内空缺，Ⅱb型系所有椎间孔内均有神经根而其中一个椎间孔内含有两个独立神经根；Ⅲ型：根间融合支。1984年Kadish和Simmons^〔8〕对老年尸体进行了解剖和脊髓造影研究，将该畸形归纳为4型。Ⅰ型：不同节段根丝间囊内融合；Ⅱ型：根起源异常,(a)颅侧起源，(b)尾侧起源，(c)影响一个以上神经根(a)和(b)的混合型（近邻根）；Ⅲ型：根间囊外融合；Ⅳ型：神经根囊外分叉。1992年Chotigavanich和Sawangnatra^〔10〕报告尸体解剖结果分LNRA为6类。Ⅰ类指不同节段根丝间囊内融合；Ⅱ类系神经根间囊外融合；Ⅲ类为神经根囊外分叉；Ⅳ类属根丝间囊内融合和神经根囊外分叉；Ⅴ类是囊内根丝分叉并囊外根分叉；Ⅵ类为邻近神经根。

　　综合以上分类，根据LNRA部位其可被归纳为囊内、囊外以及囊内外混合畸形。(1)囊内畸形：根丝融合(intradural anastomosis between rootlets at different levels)。(2)囊外畸形:①根间融合(extradural anastomosis between rootlets at different levels);②根分叉(extradural division of nerve roots或furcal nerve);③根起源异常(anomalous origin of nerve roots)，包括在颅侧起源(cranial origin)、尾侧起源(caudal origin)、近邻根(closely adjacent roots)和联合根或共干根(conjoined nerve roots或confluent nerve roots)。(3)囊内外混合畸形：囊内根丝融合并囊外根分叉(intradural anastomosis and extradural division)、囊内根丝分叉合并囊外根分叉(intradural division and extradural division)。

　　3　解剖特征

　　3.1　根丝间融合^〔10〕

　　指不同节段根丝间融合。已发现L₃～L₄、L₄～L₅、L₃～L₅、L₅～S₁、S₁～S₂及S₂～S₃根丝间存在融合，可单侧亦可双侧,单侧居多。组织学证实根丝间融合支绝大多数为神经组织。

　　3.2　根间融合

　　指两个神经根穿出硬膜囊不久直接融合为一个神经干或二者以一融合支相连；融合神经根囊外走行不同长度后其可以分开分别进入相应椎间孔，亦可继续以根间融合形式离开椎管进入同一椎间孔^{〔8、15、16〕}。组织学证实仅少数根间融合支属神经组织^〔8〕。已发现L₁～L₂、L₂～L₃、L₄～L₅及L₅～S₁、S₁～S₂根间有此畸形存在,L₅～S₁间多见^{〔8、15、16〕}。

　　3.3　根分叉

　　指神经根囊外分叉，两分支中横断面上靠近间盘和椎体、冠状面上靠近椎弓根的分支称为分叉神经(furcal　nerve)。分叉神经绝大多数起源于L₄根，它有自己的前后根纤维和背侧神经节，是位于相应神经根根旁并平行于它的独立神经根。分叉神经的纤维有60%分布于股神经、10%分布于闭孔神经、30%分布于腰骶干。分叉神经也可起源于L₂、L₃和L₅根^〔9〕。另一解剖研究结果表明根分叉后两分支仅一支有神经节^〔10〕。

　　3.4　颅侧起源^〔15〕

　　指一个或多个神经根较正常者靠近颅侧从硬膜囊发出。已发现L₅、S₁及S₂根有该畸形，可以是单侧也可以是双侧，可以是单根亦可以为多根。

　　3.5　尾侧起源^〔15〕

　　指一个或多个神经根较正常者靠近尾侧发出硬膜囊。已发现L₅、S₁根尾侧起源的病例，L₅畸型根多于椎弓根以下水平起于硬膜囊沿较横向径路进入L_5～S₁椎间孔,S₁则由第一骶骨上缘沿斜行径路进入第一骶骨孔。

　　3.6　近邻根^{〔8、10、15〕}

　　指两个或多个神经根在硬膜囊上以邻近间距穿出。已发现涉及节段有L₅～S₁、S₁～S₂、S₂～S₃和S₁～S₂～S₃，以L₅～S₁节段最常见，均为单侧。L₅～S₁近邻根穿出硬膜囊部位多数在L₅椎弓根水平或正好椎弓根下方，少数L₅根穿出于L₄椎间隙下部, S₁根由L₅椎椎弓根水平发出；单纯骶神经近邻根的病例，其畸形根有的穿出L_5～S₁椎间隙，有的穿出S₁椎体水平，有的穿出骶化的L₅椎体水平。近邻根至椎间孔时均由其相应的椎间孔穿出。

　　3.7　联合根^{〔4～8、13～15〕}

　　指两个神经根在硬膜上同一部位穿出并拥有共同硬膜鞘。联合根内两个神经根多系共同拥有一个蛛网膜，但亦可以是两个单独的蛛网膜腔。其起源宽、干粗大，走行于硬膜外不同长度后联合根可继续联合由椎管进入同一椎间孔，也可分开分别进入相应椎间孔。该畸形大多为L₅～S₁联合，S₁～S₂也可形成联合根。已发现的联合根均属单侧。

　　3.8　囊内根丝融合并囊外根分叉^〔10〕

　　有报告L₂～L₃根丝间融合合并同侧L₂根分叉或同时合并同侧L₂和L₄的根分叉，L₅～S₁根丝间融合合并同侧L₅以及对侧L₁根分叉。

　　3.9　囊内根丝分叉合并囊外根分叉^〔10〕

　　仅发现L₁和L₂二节段存在此混合畸形，囊内根丝分叉出硬膜囊后继续沿它们的走行穿过其椎间孔。

　　LNRA同时可伴随骨畸形，如脊椎峡部不连^〔15〕、椎弓部分缺如^〔17〕、同侧关节突缺如或腰骶椎节段畸形等^〔15〕。

　　4　病因学

　　LNRA病因学尚不清楚。尾侧起源、近邻根及联合根可能系胚胎发育期间神经根移行缺陷所致。这些神经根畸形通常是单侧的，支持神经根移行缺陷学说^{〔10、13、15〕}。而颅侧起源尤其双侧根畸形，很可能是受累神经根由脊髓上发出异常或短脊髓所造成的^〔15〕。

　　5　影像学诊断

　　5.1　脊髓造影

　　水溶性造影剂优于碘油造影剂，能充满神经根袖，可清晰地显示大部分畸形神经根。脊髓造影能清晰地显示联合根、颅侧起源、尾侧起源、邻近根,有时囊外根间融合支亦可显示，依据其解剖特征不难诊断^{〔4、13～17〕}。

　　5.2　CT或CTM^〔5、7〕

　　目前CT或CTM发现的畸形仅限于联合根。该畸形在CT或CTM上有时难与突出的间盘鉴别，有几个特征有助于鉴别。(1)密度测量,联合根的密度（小于40Hu）与其它神经根的密度几乎是一致的，而突出间盘的密度较高（大于50Hu）；(2)联合根位于椎管前外侧时常与硬膜囊相连，且于椎间隙以上椎弓根水平出现，而突出的间盘通常位于椎间隙水平；(3)联合根存在时比较两侧神经根可见畸形根与对侧不对称；(4)通常CT连续断层片可见一典型表现，即较大的软组织影（联合根）分为两个较小的软组织影。依据以上要点细心观察，不难将畸形根与突出的间盘区分开来。个别情况如较大的间盘突出与联合根位于同一水平同侧时，CT影像上可能掩盖联合根的存在，此时只有脊髓造影或CTM才能清楚显示畸形存在。

　　6　临床意义

　　一般认为LNRA本身不会引起症状，除非其受到压迫^〔9、15〕。由于LNRA多位于病变的其它节段或同节段的对侧，所以大部分表现为无症状^〔15〕。症状性畸形根其症状通常系突出间盘压迫所致，侧隐窝或椎间孔亦可卡压畸形根产生症状。其明显的特征是大多数患者即使在间盘突出相对较小或通过一轻度狭窄的侧隐窝或椎间孔时神经根压迫征仍表现较严重。这是由于畸形根尤其是近邻根、联合根及囊外根间融合等，其活动度小或神经体积异常增大易于受到压迫或牵张^〔4、15〕。

　　症状性神经根畸形患者其神经学定位体征常常是不典型的，如当存在两根由同一椎间孔穿出或分叉根畸形时，单节段压迫可出现两个神经根的症状^〔9〕。

　　7　手术治疗

　　无症状性畸形根不必手术。文献报告一些畸形根如联合根、根间融合患者手术治疗效果不满意,原因如下：(1)不认识或未发现它，可能被误认为突出间盘而被错误处理导致严重的手术失误；(2)手术采用常规有限的暴露，有可能引起神经过分牵拉致畸形根严重损害；(3)常规手术（椎板开窗间盘切除）难以实现畸形根的充分减压^{〔7、15、16〕}。

　　某些畸形根由于其活动度小，在暴露椎间盘尤其采用椎板开窗术式时很难不被损伤。因此主张半椎板切除充分显露和辨别畸形根的形态、起源和走行，以免误伤和过分牵拉^{〔2、13、15、16〕}。一些较小的间盘突出可被骑跨其上的畸形根所掩盖，故每一病例术中须仔细辨认。当同侧畸形根结构异常和较固定影响间盘间隙充分暴露时，应考虑通过对侧椎板切开行间盘突出切除^〔15〕。如术中未发现椎间盘突出，症状畸形根压迫原因可能系骨性因素，如侧隐窝、椎间孔或关节突所致^〔2、13〕，应酌情采取半椎板切除、侧隐窝扩大及椎间孔切开^〔13〕或关节突内侧切除以及椎弓根切除^〔7〕，达到充分显露彻底减压^〔7、13〕。

　　因此，术前正确诊断LNRA对于避免神经损伤、正确选择手术方法以实现畸形根充分减压,具有重要的临床意义^{〔7、13、15、16〕}。

　　作者单位：河南省漯河市第一人民医院　462000

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收稿日期：1998-09-21