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断指再植血流平衡动力学研究
中华显微外科杂志 1998年第2期第21卷 基础研究
作者：孙国峰 王成琪 王剑利 任志勇 张树明 潘希贵 姚汝之
单位：261200 山东省潍坊市中国人民解放军第八十九医院全军创伤骨科中心（孙国峰，王成琪，王剑利，任志勇，张树明，潘希贵）；山东省博兴县第二人民医院骨科（姚汝之）泡或血泡。
关键词： 断指再植；静脉危象；血流动力学
【摘 要】 目的：探讨断指再植后吻合血管因素与血流平衡的关系。方法：对540指（375例）完全断指进行再植手术，通过发生静脉危象的87指中吻合动、静脉条数及血管半径4次方和之比进行统计学处理并进行临床分析。结果：静脉危象与吻合动静脉条数之比，差异无显著性（P＞0.05）。吻合动静脉半径的4次方和之比呈显著的负相关（r＝8，R＝0.88，P＜0.01，r＝8，R＝0.63，P＜0.05）。发生静脉危象的临界值是动静脉半径4次方和之比小于0.8。结论：血管半径4次方和之比是判断再植手指的血流平衡的准确指标；再植时不能单纯考虑吻合血管的条数，而应同时考虑吻合血管的口径来判断手指的血流平衡。
CLINICAL ANALYSIS OF BLOOD FLOW BALANCE ON HEMODYNAMICS FOR REPLANTATION OF AMPUTATED FINGERS Sun Guofeng，Wang Chengqi，Wang Jianli，et al.The Traumatology Center.89th Hospital of PLA，Weifang，Shandong 261200
【ABSTRACT】 Objective：To study the vessel factors and the blood flow banlance of replantation of complete amputated fingers.Methods：375 cases （540 fingers） with complete digital amputation were replantated，in which 87digits occured venous crisis.The ratio of which occured venous crisis were analysised on statistic and clinic，both on the numbers and on the sum of the fourth powers of radius.Results：There were significant difference of the sum of the fourth power of radius（P＜0.01），which on significant difference power of the numbers proprtion（P＞0.05），when the ratio of sum of radius’ fourth powers is belows 0.8，The digits relantated didn’t take place venous crisis.Conclusions：Exact index of the blood flow balance is the ratio of sum of radius’ fourth power.
【KEY WORDS】 Replantation of digits Hemosynamics Venous crisis
随着显微外科的发展以及人们认识的加深，断指再植的目的不单纯是要求成活，更重要的是恢复其功能〔1〕。而 再植的每一环节都直接影响着功能恢复。其中血流平衡在再植成活及康复过程中都起着不可忽视的作用。我们采用系统抽样方法选出完全断指再植375例。将发生静脉危象的87指的吻合血管条数及血管半径分别进行血流平衡的估计。
资料和方法
一、病例选择：（1）手指完全离断；（2）刀割、电锯伤；（3）再植时限为10小时以内；（4）静脉危象判定：指腹颜色暗、张力高、指温低，发生水
二、一般资料：本组375例540指。男216例，女159例。年龄2～50岁，平均26岁，其中刀割伤235例，电锯伤140例。近节237指，中节170例，末节118指，未吻合静脉15指。成活525指，成活率97.2％，静脉危象87指，坏死15指。
三、方法：手术时用显微镜下标尺测量血管口径并记录吻合血管的条数，将发生静脉危象的87指的每一指吻合动、静脉数的不同比例与发生静脉危象进行卡方检验。另一组为用该87指中每一指吻合动、静脉的半径4次方各自相加的和之比进行相关性分析。
结果
一、87指静脉危象手指中，32指进行再次手术探查发现。断指有不同程度水肿。动脉通畅不良，通过吻合掌侧浅静脉26指成活。其余指均行小切口放血拔甲滴肝素等治疗，47指成活。本组15指坏死，其中6指晚期出现动脉危象，经探查见动脉痉挛及血栓形成。
二、按动静脉吻合条数之比与静脉危象发生数量进行卡方检验，差异无显著（r＝3，X＝1.93，P＜0.05）。见表1
表1 吻合血管条数之比与静脉危象结果
| 动脉∶静脉 |
正常
（例） |
静脉危象
（例） |
合计 |
成活率
（％） |
| 2∶1 |
53 |
15 |
68 |
77.94 |
| 1∶1或2∶2 |
170 |
36 |
206 |
82.52 |
| 2∶3 |
118 |
21 |
139 |
85.29 |
| 1∶2或2∶4 |
97 |
15 |
112 |
86.61 |
| 合 计 |
438 |
87 |
525 |
83.42 |
三、将87指静脉危象率与吻合静脉半径4次方和的比值分成10个组段进行相关性分析。近、中节呈非常显著相关性（r＝8，R＝0.88，P＜0.01），末节呈显著相关性（P＜0.05）（见表2）。发生静脉危象临界为0.8，大于血管半径4次方和的比值就有发生危象的可能。
表2不同动静脉口径4次方之比值与
静脉危象相关性
| 动静脉4次
方和比值 |
近 节 |
中 节 |
末 节 |
| N |
VC |
N |
VC |
N |
VC |
| 0.0891～ |
8 |
0 |
8 |
0 |
0 |
0 |
| 0.2109～ |
20 |
0 |
16 |
0 |
0 |
0 |
| 0.3327～ |
27 |
0 |
26 |
0 |
0 |
| 0.4545～ |
30 |
0 |
33 |
1 |
0 |
0 |
| 0.5763～ |
33 |
1 |
24 |
2 |
5 |
0 |
| 0.6981～ |
29 |
3 |
20 |
2 |
6 |
1 |
| 0.8198～ |
22 |
4 |
9 |
2 |
20 |
1 |
| 0.9416～ |
16 |
8 |
2 |
6 |
24 |
1 |
| 1.0634～ |
8 |
10 |
1 |
8 |
36 |
2 |
| 1.1852～ |
5 |
12 |
0 |
10 |
10 |
12 |
| 合 计 |
198 |
39 |
139 |
31 |
101 |
17 |
N：正常 VC：静脉危象
四、本组15指为未吻合静脉的指尖再植，8指吻合一条动脉，成活6指；7指吻合二条动脉成活5指。
讨论
一、再植手指血管口径衡量血流平衡的理论依据
单位时间内流过血管某一截面的血量称为血流量。血流Q＝π△PR4／8ηL，称为泊肃叶（Poiseuille）定律〔2〕。而再植必须有动脉提供充足的血流量，还必须有完整的血管床和充分的静脉回流才能成活〔3〕。因此在断离平面动脉灌注的血流量应与该平面静脉回流的血流量相等，达到平衡。根据吻合动静脉的条数，下述等式成立：π△PAR41／8ηL＋π△PAR42／8ηL＝π△PVr41／8ηL＋…＋π△Pvr4n／8ηL。对于不同一个断指内血液粘滞度η基本相同。断离平面处动静脉的单位长度L内各动脉血流量之和是断指的血液灌注量；静脉的血流量之和即是断指血液的回流量。而再植平面的两条动脉的压力△PA基本相等；静脉压力△Pv因交通支相通而基本相同。因此，π△PA／8ηL（R41＋R42）＝π△Pv／8ηL（r41＋…r4n），也就是△PA／△Pv≈（r41＋……r4n）／（R41＋R42），式子中R.r分别表示动静脉半径。从上式子中看出：吻合动静脉的4次方和之比表示的是动静脉两端压力之比。
二、结果分析及临床意义
影响再植成活的因素较多，血流平衡也是重要方面。以往进行再植时均以吻合动脉条数进行血流平衡的估计〔3〕，往往吻合血管条数比例相同的再植，其结果不尽相同。从血液动力学角度来讲是由于吻合血管的口径不同，使断指动脉灌注血流量与静脉回流血流量不平衡所致。本组结果显示吻合血管条数之比与静脉危象差异无显著性（P＞0.05）。
血流平衡是通过神经、体液及血管自身调节来完成的〔2〕，再植手指远段失去神经支配，同时由于缺氧及损伤使局部产生的诸如激肽、组织胺及术后药物均使血管处于扩张状态。这种情况在再植手术时常能见到远端血管呈舒张状态。因此再植手指的远段只能通过血管内血流压力增高使血管舒张及血流速度增加进行血流量调节。当静脉内的压力增高时，促使静脉顺应其生物弹性而舒张，同时血流速度增快，而达到平衡。当静脉内的压力增高到一定程度，由于血管通透性也较正常增高，使血管内的血浆液体从血管渗出增多〔2〕，组织间又无淋巴管回流。组织发生水肿，水肿达到一定程度后限制静脉的舒张，甚至压迫静脉使之口径缩小，虽然血流速度加快，可改善回流血量，但同时血管内压力必然增高，加重上述病理过程，形成恶性循环。因此再植后静脉的舒张及速度的增加有一定的限度。根据本组结果，表示血管内压力变化的动静脉半径4次方和的比值与静脉危象呈显著的相关性（P＜0.01），因此该值能表示断指再植后血管平衡情况。另一方面，断指近端仍存在着神经及血管自身调节，动脉端在血管内压力增高，动脉收缩，以减少对断指的血液灌注量，改善血流失衡。但在静脉危象晚期因此可出现动脉危象。本组6例晚期静脉危象探查可见到动脉痉挛，同时因血管径缩小，血管内阻力增大，血流减慢等因素，血管内血栓形成，影响再植成活。
三、吻合动静脉半径4次方和之比的评价
（1）动静脉半径4次方和的比值是一个理论上的近似值及临床上的经验值，诸如两条动脉压力相等；静脉端压力相等，以及计算时血管内径因吻合后缩小多少等。因此不能完全地认为是血流平衡的精确值。但由于该值是通过血流动力学理论推导而得出。并从临床上证实用吻合血管半径4次方和的比值与血管危象呈显著相关性，因此更能反映血流平衡情况。
（2）当动静脉半径4次方和的比值小于0.8时，表示静脉回流越好，发生静脉危象的危险性越小，反之则相反。如果伤情判断不准，血管吻合质量不佳，不能保证血管通畅，其值也就没有意义。因此多吻合静脉，其值越小，再植成活率越高，相反只吻合一条动脉也能使该值减少，达到血流平衡，但不利于术后的功能恢复。因此再植时通过此比值指导术后处理，当动静脉4次方和的比值大于0.8时，行小切口，拔指甲等改善循环，待侧支循环建立后方能保证再植的成活及其功能。
参考文献
1 裴国献.断肢（指）再植康复观念的更新与对策.中华显微外科杂志，1995，18：169.
2 周衍椒，张镜如.生理学.第2版.北京：人民卫生出版社，1983，130～161.
3 谢君鹤，黄承达.断肢（指）再植中血流力学探讨.中华骨科杂志，1984，4：231.
（收稿：1996-12-16，修回：1997-03-24）
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