二、医疗事故侵权纠纷举证责任的分配

　　在医疗行为引起的侵权诉讼中，人民法院要做出患者胜诉的判决，必须要确认下列事实存在：（一）患者在医疗过程中受到人身损害；（二）医疗机构的医务人员在诊疗护理过程中存在着疏忽或懈怠的过失行为；（三）患者所受的人身损害是医疗过失行为所致。对于第（一）项事实，较易于证明。但对于第（二）、（三）项事实，一般的患者，则很难以证据证明。在现有的医疗服务水平下，误诊与否、治疗及时与否、手术及处置适当与否以及使用的材料合格与不合格等等，别说患者对此一无所知，有时甚至连医务人员在诊疗当时也缺乏非常精确的认识，以此来判断医务人员有无过失比较困难。至于医疗过失行为与损害结果之间因果关系的认定，更需要专业人员运用其专业知识和技能才能进行，普通患者是无法证明作为专家的医务人员的过失与损害之间因果关系之有无的。

　　由于医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对的弱势地位，因而依据举证责任分配的一般规则，患者往往因举证不能而无法获得相应的赔偿。为平衡当事人利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第（8）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”即因医疗行为引起的侵权诉讼，实行过错推定和因果关系推定。

　　实行因果关系推定，就意味着受害人在因果关系的要件上不必举证证明，而由法官实行推定。受害人只要证明自己在医院就医期间受到损害，就可以向法院起诉，不必证明医院的医疗行为与损害后果之间有因果关系。实行因果关系推定以后，如果医疗机构认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，可以举证证明自己的主张。证明成立，推翻因果关系推定，免除医疗机构的责任；不能证明的，因果关系推定成立。

　　实行过错推定，受害人不承担证明医疗机构存在医疗过错的责任，法官直接推定医疗机构有过错。如果医疗机构主张自己无过错，则须自己举证证明。证明成立的，免除其责任；不能证明的，则过错推定成立。

　　由于实行了因果关系推定和过错推定的举证责任规则，因此，按照民事诉讼证据司法解释的规定，医疗事故鉴定结论当然应由医疗机构提供。因为它是医疗机构一方希望证明自己的医疗行为与受害人的损害后果之间没有因果关系，或者是医疗机构的医疗行为不存在过失的证据。而受害人在诉讼中不必举证证明因果关系和主观过错这两项侵权责任构成要件的成立，因而在诉讼中无须提供这样的证据。笔者建议，在将来《条例》修改时应采取与民事诉讼法的规定保持一致的做法。即受害人向卫生行政部门提出医疗事故处理要求后，由医疗机构来申请医疗事故技术鉴定，这样更有利于对患者权益的保护。

　　三、医疗事故技术鉴定结论的证据效力

　　医疗事故鉴定结论，是专门的技术鉴定机构对医疗单位所致的损害事件进行技术鉴定所作的认定意见。

　　在我国，如何建立一个科学、完善、认同性高的医疗事故技术鉴定体制是社会各界十分关注的焦点。[5]经过十五年的探索、总结，《条例》在借鉴国外有益做法的基础上，对《办法》中医疗事故技术鉴定所涉及的事项进行了比较大的改动与充实。根据《条例》的规定，医疗事故鉴定的组织工作，不再由政府的卫生行政部门负责，而改为医学会组织，这样就保证了医疗事故技术鉴定的中立性，摆脱了政府干预医疗事故鉴定的嫌疑，增加了患者和公众的信任度。鉴定机构也由原医疗事故鉴定委员会改为专家鉴定组，鉴定方式明定为合议制，鉴定结论以专家鉴定组成员过半数通过，这样就改变了过去医疗事故鉴定委员会的常设性、技术鉴定程序不公开、鉴定方式不明确的状况。新《条例》还规定，建立医疗事故鉴定专家库，专家鉴定组成员由双方当事人在医学会主持下随机抽取，并可以有法医参加，这就改变了过去的医疗事故鉴定委员会成员由政府主管部门指定，不得有医疗机构以外的专家参加的封闭状况，防止鉴定结论的不公正。

　　在民事诉讼当中，医疗事故鉴定结论属于专家证言，是民事诉讼的证据之一。由于该鉴定是一项科学性、技术性、专断性很强的工作，[6]因而有人主张法官无权对鉴定结论的真实性、准确性进行审查。这种对法院及法官行使审判权限制的认识和做法是不正确的。它不仅难以避免医疗单位与医疗事故鉴定组织作弊的可能，从而对受害人的合法权益保护不利，同时也有背于我国现行法律的规定及立法旨意。

　　《民事诉讼法》第63条规定：“证据有下列几种：（一）书证；（二）物证；（三）视听资料；（四）证人证言；（五）当事人的陈述；（六）鉴定结论；（七）勘验笔录。以上证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。”第66条规定：“证据应当在法庭上出示，并由当事人互相质证。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第28条规定：“一方当事人自行委托有关部门做出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”第29条规定：“审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：……”等等。由此可以得出结论：法院对医疗事故鉴定结论有审查权。法官完全可以依据自己的审判经验，审查医疗事故鉴定人员的合法性、医疗事故鉴定组织的合法性、医疗事故鉴定程序的合法性、医疗事故鉴定结论的合法性，做出自己的判断，以准确认定案件事实。对于不符合上述四个“合法性”要求的医疗事故鉴定结论不予采信，可以通过法学会，直接组织专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，做出准确的鉴定结论来。[2]（P35）

　　同时，在医疗事故侵权案件审理中，还存在着没有医疗事故鉴定结论法院也可直接认定医疗机构医疗事故侵权责任的可能。在受害人提出侵权诉讼之后，证明了医疗行为违法和损害事实的客观存在，法院对因果关系和过错实行推定。如果被诉的医疗机构不予举证否定因果关系和过错，只要法官经审理认为这一推定并不违背客观规律，当然就可以直接认定侵权责任成立。