营养的重要性早为人们所熟知，无论在传统医学与现代医学中都很强调营养的作用，但住院病人中仍有30％ ～50％ 属营养不良。在2O世纪7O年代以前，当胃肠功能有障碍时，常因无有效的方法提供必需的营养，而出现许多病人在富裕中饥饿。近3O年来，临床营养支持的方法(包括肠内与肠外途径)有了迅速的发展，有关机体正常或疾病时代谢的研究也为之增多，了解更为深人，有的已达分子生物学水平。对营养支持的要求也不再停留在维持机体的氮平衡，保持病人的瘦体物质(1ean bodymass)，而是要维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复。II缶床营养支持已参与或成为一种主要治疗方法，有些还具药理学的作用。有学者称之为药理学营养。临床的应用已显示了它的效果，不但是肠瘘、短肠综合征、肠道炎性疾病等的重要治疗措施，也是重症胰腺炎、器官移植、肿瘤及重危病人不可少的主要治疗措施，改变了许多疾病的预后，许多病人因而得益。营养不良病人术后易有感染、肺功能障碍、胃肠吻合口易破裂成瘘、伤口愈合不良等并发症，营养支持可改善这些情况，直接或间接地降低了术后并发症的发生率与病死率，提高了手术成功率。因此，营养支持被誉为2O世纪后1／4世纪医学的一大进展。2001年16版Sabiston外科学教科书将营养支持与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等列人2O世纪的医学进展，国内外的外科学教科书与参考书也不无文章或专题讨论营养支持。
既然营养的重要性在以往的医学中已被认识，为何在近3O年又有一个认识的高潮?简单的说，是营养支持从缺少有效的方法进人到II盎床可以满意实施的阶段。1967年Dudfick等创用全肠外营养，经腔静脉置管输人水解蛋白液、高渗葡萄糖、维生素等高渗溶液，解决了经周围静脉不能耐受高渗、低pH液的问题，从而达到肠外可供给病人所需的营养量与质。同期Randell将宇航员用的太空饮食即化学组成确定饮食，现称之为要素膳(ED)应用于临床，ED系在体外处理后，使其易于消化吸收。某些病人胃肠功能虽有部分障碍，但仍能从胃肠道获得所需要的营养，形成了现时营养支持的肠外与肠内两大途径。从此，不论病人的胃肠道有无障碍，消化、吸收功能是否存在，营养支持都可实施。1959年Francis Moore提出，为保证输人的氮能被用以合成蛋白质，每输人1 g氮，需要同时提供628 kJ的热量成为现时标准营养混合制剂中的热氮比。其后，又认识到各种营养物质同时进人体内，能得到最佳的利用，最优的同化，犹如人平时进餐一般，膳食含有各种营养物质。配方肠内营养与全营养混合(TNA)肠外营养含有各种营养物质配比合适，提供机体需要的推荐量。3O年来的I临床实践使营养支持的理论与方法更趋完善。
2O世纪8O年代以后，从免疫学、分子生物学水平认识到机体对外来的侵害产生全身炎症反应综合征(SIRS)到神经、内分泌系统以及多器官的功能障碍，也发现肠道粘膜屏障在应激条件下将出现功能障碍，细菌及内毒素可透过粘膜屏障而进人体内，再一次地导致机体发生SIRS等一系列改变，造成机体的功能更为紊乱。如何维持与改善肠粘膜屏障功能也就成为治疗措施的一个重点。虽然这一论点仍存在争论，也还没有完整、满意的治疗措施，但实验研究证实肠内营养可改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。除此，肠内营养尚有促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌，营养物质中的营养因子直接进入肝脏等，较肠外营养为优之处。因此，肠内营养不但有供给营养的作用，且能改善肠粘膜的屏障功能，这是单纯肠外营养所不具备的作用。相反，长期应用肠外营养后，肠粘膜将萎缩。于是，肠外营养与肠内营养的应用比例，从20世纪70年代肠外营养多于肠内营养逐渐转向为肠内营养多于肠外营养。当然，肠外营养也有其优点，当肠功能严重障碍时，它仍然是有效而且是不可废去的途径。
肠内营养与肠外营养相比，曾有作者从“价廉、简便、有效、合乎生理”的角度评价。在临床应用
时，价廉与有效、合乎生理的观点易被人们所认同，“简便”却不易为所有医护人员轻易接受。初用时，因选用的制剂，输注的速度、浓度、温度不能为病人所适应而产生腹泻、腹胀等症状，放置喂养管也不似
静脉穿刺那样容易。由于这些不足之处，常掩盖了“有效”这一优点，影响它的推广使用。实际上，经过一段时间的应用，其优点是显而易见的。上述的一些不足之处也常能得到很快解决。从一种方法更换到另一种方法，从不熟悉到熟悉，从接触到掌握都需要有一个过程，相信外科医护人员为了病员的早日康复，坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，应用肠内营养。
(收稿日期： 2003-04—18)
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