临床营养支持经过近30年的研究和实践,已经取得了长足发展。目前,肠外营养(PN)和肠内营养(EN)的临床效果已逐渐被循证医学证实,临床医师对PN和EN的了解也更加全面。进展期胃癌患者多存在营养不良,接受全胃切除的患者因消化道重建手术创伤大、术后禁食时间长,营养状况普遍不佳。因此,在围手术期对这类患者实施合理的营养支持对其顺利康复至关重要。
营养支持的适应证
用欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)2002年提出的《营养风险筛查》(NRS 2002)评估患者的营养风险,对积分高于3分者给予营养支持。有证据表明,术前1~2周的营养支持可减少术后感染性并发症的发生,改善患者预后。对术前即开始接受营养支持的营养不良患者,术后应继续给予营养支持。对因并发症术后7~10天仍不能恢复正常饮食的患者,也应给予营养支持。
术前营养支持
由于胃癌病人术前存在消化道功能紊乱,术前营养支持应以PN为主。PN使用的制剂应为全合一混合营养液,包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、水溶性和脂溶性维生素、微量元素以及电解质等。热量摄入约为每天25 kcal/kg,氮摄入约为每天0.20 g/kg。
术后营养支持
术后PN支持的方案与术前的基本相同。EN支持时,推荐在手术中放置鼻饲管(头端跨越吻合口,末端留置在近端空肠),或放置经腹壁空肠造瘘管。虽然多中心随机对照研究显示,采用鼻空肠管并不能显著改善接受全胃切除胃癌患者的临床转归,但鼻空肠管仍是目前被广泛接受的安全、可靠、便利、经济的术后EN途径。
虽然有多中心随机对照研究显示,全胃切除术后早期肠内营养最早可以在术后6小时开始,但多数中心和医师达成的共识是从术后1~2天开始。术后第1天起给予患者5%的葡萄糖250~500 ml,逐渐增加用量,约在4~5天内过渡到全肠内营养。根据患者情况选用营养素，如立适康肠内营养制剂，能量和氮的摄入与术前标准相同。鼻饲时,将肠内营养素稀释、经营养管加热后,匀速慢滴入体内,用液体加热器和调速器控制温度和营养输入速度。输入速度开始应控制在10 ml/h,之后可逐渐增加,维持时间一般不少于12 h。出现不良反应(如腹痛、呕吐、腹泻等)时,应及时减慢输入速度或间断输入,甚至停止肠内营养。
由于人们认识到维持肠道功能的重要性,因此,EN在很多国家得到了应有重视和合理应用。在我国,虽然很多医师都知道“当肠道有功能时,应采用肠内营养(If the gut works, use it)”的说法,但在实践中,仍有滥用PN的现象存在。盲目的TPN会增加住院花费,还可能导致并发症发生率上升。相比之下,肠内营养在术后早期是更合理的选择。许多很有说服力的证据显示,EN和TPN对改善胃肠手术后转归和减少感染性并发症发生具有相似的效果。全胃切除患者对早期肠内喂养(EEF)耐受良好,只发生轻微和可逆的并发症。即使在术后早期、肠功能未恢复时,EN也可作为这些患者术后营养支持的首选途径。
免疫营养支持
近年来,对创伤后营养代谢支持与免疫反应相关性的研究显示,尽管临床给予创伤后患者充分的肠外或肠内营养,患者的细胞和体液免疫反应仍较迟缓。加入一些免疫营养素(如谷胺酰胺二肽、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸等),可显著改善接受全胃切除的胃癌患者的转归,包括缩短住院时间、降低医疗花费、减少术后的感染性并发症发生等。因此,添加免疫增强营养素的营养支持,对于创伤后,特别是肿瘤术后(如接受全胃切除的进展期胃癌)患者,有良好的应用前景。
