周亚魁 史海安 何跃明 贺银成 陈纪伟 杨先勇
张晓国 乔建国 杨体雄 曹 军 袁月英

        【摘要】

 

       目的 探讨肠外营养(PN)、肠内营养(EN)阶段性营养支持对重症胰腺炎的营养治疗作用。

 

        方法 重症胰腺炎术后16例“PN、EN阶段性营养支持”(A组)与15例TPN(B组)进行对比研究。

 

       结果 A组过渡为EN的平均时间为TPN后第7.8±4.4天，EN持续时间平均为21.9±8.1天；B组TPN持续时间为17.2±7.0天。A组较B组缩短病程15.7天；胰腺及胰周脓毒性感染A组为4/16例，B组为6/15例；A组无1例死亡。A组EN营养液据不同阶段分别选用5%葡萄糖盐水、要素饮食及混合奶。

 

         结论 “阶段性营养支持”有助于降低胰腺炎脓毒性感染率及改善预后。

        【关键词】 重症胰腺炎 肠外营养 肠内营养 阶段性营养支持

        Study of stage nutritional Support of PN，EN in severe pancreatitis  Zhou Yakui, Shi Haian, He Yaoming, et al. Second Affiliated Hospital,Hubei Medical University, Wuhan 430071

        【Abstract】 Objective To study the impact of stage nutritional support of parenteral nutrition (PN), enteral nutrition (EN) in severe pancreatitis surgical treatment. Method A controlled study was done between 16 postoperative patients with severe pancreatitis receiving “stage nutritional support of PNEN” (group A) and 15 once receiving TPN (group B). Result In group A, the mean transfering time-point from TPN to EN was the 7.8±4.4th day after TPN, the mean duration of EN was 21.9±8.1 days. In group B, the mean duration of TPN was 17.2±7.0 days less in group A than that in group B; the septic complications of pancreas and peripancreas were found in 4 cases and 6 group respectivels A and B. 5% glucose, NS, elemental diet and mixed milk were gradually chosen according to the different stages of the disease during EN. Conclusion “Stage nutritional support” might be favourable in reducing pancreatic septic complications, improving prognosis of severe
pancreatitis.

        【Key Words】 Severe pancreatitis Parenteral nutrition Enteral nutrition Stage nutritional support

        为寻求重症胰腺炎合理的营养支持方式，我们对重症胰腺炎“肠外营养(PN)、肠内营养(EN)阶段性营养支持”及全肠外营养(TPN)两种营养支持方式进行了对比研究，报道如下。

        对象与方法

        1. 研究对象 (1)诊断标准： 据“APACHEⅡ疾病严重度评分”，或/和术中判定为出血、坏死性胰腺炎。(2)分组： 31例均为我院1992年1月～1997年5月重症胰腺炎手术病人。分A、B两组(表1)。A组(研究组)： 16例，术后“阶段性营养支持”。B组(对照组)： 15例，术后TPN。

        2. 方法 (1) 胰腺炎手术方式： A、B组基本手术方式均是胰床多管引流，清除坏死组织，胆总管探查及T管引流。A组附加营养性空肠造口。(2) 营养支持方式及指征： A、B组病人术后待全身状况稳定，开始施行TPN。具体指征是： ① 循环功能稳定；② 尿量≥1200ml/d；③ 水电解质及酸碱失衡矫正。A组病人TPN后，如全身状况进一步稳定，且符合下列指征者，开始过渡为EN；① 无腹胀，肠功能恢复且肛门排气；② 经营养性空肠造口导管注入美兰液证实空肠造瘘无外渗。在施行EN后如出现胰腺炎“反跳”，或严重胰及胰周脓毒性感染且有消化道功能障碍，或应激性溃疡合并大出血等，则暂中转为PN，待病情重新稳定后继续EN。EN直至病人能经口进食为止。B组病人TPN直至能经口进食。(3) TPN营养液： ① 提供相对足够的总热卡： 每日提供总热卡约2000kcal。② 氨基酸： 每日供氮9.4～14.1g,它相当于7%Vamin 1000～1500ml。③ 监测血糖，减少葡萄糖负荷： 每日输入葡萄糖200g左右，并以葡萄糖(g)： 胰岛素(IU)=6～8∶1之比例给予胰岛素，再据复查血糖值调整胰岛素用量。④ 每日输入10% Intralipid 500～
1000ml。

        EN营养制剂： 随着EN的进展，依次选用5%葡萄糖盐水、肠内要素营养制剂(如富力康、安素及能全素)和混合奶。

 

        结 果

        A、B两组营养支持疗效对比见表2。

 

        讨 论

        1. 过渡为EN的指征及EN营养制剂的选择 “阶段性营养支持”的核心，是力图缩短TPN持续时间，及早过渡为EN。过渡为EN的指征是“TPN后全身状况进一步稳定，无显著腹胀，肠蠕动恢复且肛门排气”。本研究A组过渡为EN的时限为TPN后第4～19天，平均7.8±4.4天，较B组缩短PN9.4天。EN整个过程大致分为三个阶段，各阶段选用不同营养制剂： (1) EN起始阶段： 选用5%葡萄糖盐液，等渗、无菌、易于吸收，利于使“废用”超过一周的肠道开始适应喂养。(2) EN适应阶段： 选用肠内要素饮食。此阶段胰腺炎症虽已趋于稳定，但仍可能存在胰外分泌功能不足，要素饮食较易消化、吸收。该阶段EN、PN共存，营养成分互补，总热卡及营养基质是二者的相加。(3) EN稳定阶段： 此阶段胰腺炎症渐趋消退，消化吸收功能较稳定，选用含蛋白原形的混合奶。当胰腺炎症完全消退或开始修复，且对混合奶空肠喂养耐受良好，方可开始过渡为经口进食。

        2. “阶段性营养支持”的评价 本研究显示：“阶段性营养支持”仍能较好的维持病人营养状况；较之TPN缩短病程15.7天，胰腺及胰周感染发生率低；16例中无1例死亡。及早过渡为EN的营养与治疗效应，除其合乎生理外，可能通过下列机制实现： (1) 消化道能及早接受喂养刺激，有助于防止肠粘膜萎缩及机械屏障受损；EN营养液所含营养物质全面，包括含有肠道特殊营养物质谷氨酰胺(GLN)；(2) 较之PN，EN利于增强腹腔及肠系膜淋巴结中巨噬细胞的吞噬和杀菌能力，巨噬细胞在预防细菌移位中起重要作用［2］；（3） EN的营养物质通过对肠道内分泌细胞的刺激，对营养物质代谢产生正前馈型调节作用，有利于营养物质的进一步代谢与同化。

        及早过渡为EN是否会引起胰腺炎症“反跳”，系值得重视的问题。“阶段性营养支持”组未见炎症“反跳”发生。刺激胰外分泌的头相、胃相、肠相中，肠相占胰外分泌量的70%～80%。肠相涉及两种消化道激素： 促胰液素，其分泌细胞S细胞部中分布于十二指肠粘膜；缩胆囊素(CCK)，其分泌细胞Ⅰ细胞主要分布在十二脂肠及上段空肠粘膜［2］，空肠喂养旷置了胃、十二脂肠及上段空肠。空肠喂养对胰分外泌的非正性影响，亦被其它学者在人体的研究证实［3］。

        作者单位： 430071 武汉，湖北医科大学附属第二医院外科

        参考文献

        1 Shou J, Lappin J, Minnard EA, et al. Total parenteral nutrition,bacterial translocation, and host immune function. Am J Surg, 1994,167:145-150.

        2 Leonard R. Johanson. Gastrointestinal phyiology. Boston; Mosby-Year Book, Inc,1991,85-95.

        3 Gyorgy Bodoky, Lasalo Harsanyi, Akospap, et al. Effect of enteral nutrition on exocrine pancreatic function. Am J Surg, 1991,161:144-148.

(收稿： 1998-03-20)