作者：曾玲,梁素娟,吉庆英

        单位：河南省登封市人民医院(452470)

        脑出血昏迷病人往往有较长的意识障碍期，不能正常进食；而脑出血急性期机体应激反应加强，分解代谢加速，出现负氮平衡，营养衰竭。病人表现为虚弱、抵抗力降低、死亡率增加。因此，对脑出血昏迷病人实施肠内营养支持治疗是促进病人康复的重要措施。现将我科2002年l0月～2003年8月间78例脑出血昏迷病人实施肠内营养支持中的护理对策，总结报道如下。

        1 临床资料

        1．1 一般资料：    本组78例，男55例，女23例，年龄45～79岁，平均65．5岁。所有病人均为高血压所致，壳核和外囊出血46例，丘脑和内囊出血24例，混合型8例，全麻下行脑内血肿清除术24例，局麻下行脑内血肿碎吸术l5例，气管切开术39例。

        1．2 肠内营养实施方法：    本组病人均在入院48～72h后进行肠内营养支持，其中58例采用鼻胃管，28例采用鼻空肠管，全部采用滴注法即将营养液盛于漏斗容器中，经输液器与营养管连接，可进行滴速控制，24h均匀、持续滴注。营养液早期(应激期)采用能全素，或牛奶(注意补充电解质)，糖类成分较少；后期增加糖类用量。

        1．3 与肠内营养有关并发症发生率：    本组病人吸人性肺炎5例，发生率6．4％；腹泻2例，发生率2．5％，均低于文献报道[1，2]。

        2 实施肠内营养过程中的护理对策

        2．1 营养管护理：    因留置时间长，一般选用细、软、质好的营养管，插管前将营养管表面涂石蜡油，并清洗鼻腔，插管时应严密检测病人反应，如出现咳嗽，表明营养管进入气管；如插管困难，可用于晓波等[3]介绍的改良胃管置入法即用废旧胃镜标本钳作支架，缓慢插入。插至45～55cm，营养管流出胃液表明置管成功。插管后固定牢靠，防止脱落，并经常挤捏防止堵塞。鼻腔、口腔经常清洗，防止黏膜糜烂。

        2．2 营养液滴注过程中的护理：    滴注前检查营养液是否变质腐败，采用24h均匀，持续滴注，并适当加温，避免过冷，过热，营养液的浓度应由低到高，剂量由少到多。滴注过程中观察有无反流、腹胀、腹泻，对观察到的异常情况及时处理，并报告主管医生。如反流明显，可采取头抬高30℃～40℃，并给予潘立酮、西沙必利等胃肠动力药，腹泻可给予止泻药。

        2．3 预防和及时发现并发症：    昏迷病人由于意识丧失，不能主诉不适，所以需要护理人员细心观察。①观察病人口腔，鼻腔分泌物，分清是正常分泌物还是胃肠返流物，如是后者，需要严密观察，及时清除；同时调整体位，观察腹部有无腹胀，抽吸胃管观察胃液潴留量；如胃液潴留量超过150ml，应暂停滴注营养液2～4h，并及时通知主管大夫，必要时可给予胃肠动力药或减少滴注量。② 观察病人有无咳嗽及痰液性状，如含营养液，提示有误吸，应及时吸痰，应用抗生素；如有脓性痰，体温高，说明有肺部感染，应及时通知主管大夫处理。③观察有无腹胀，腹胀原因，排除腹部原发病变，观察大便性状，了解有无消化不良，及时调整营养液浓度、种类。

        3 讨论

        3．1 机体在危重状态下，能量消耗增加，而能量供给又往往不足，易致营养不良，机体抵抗力降低，死亡率增加。近年来，随着对应激状态下机体能量代谢的研究进展，营养支持治疗已成为危重病人治疗中不可缺少的重要内容。已有研究证实高血压脑出血昏迷病人术后营养支持治疗可有效降低死亡率[4]。脑出血昏迷病人早期(出血后48～72h)，病情重，易发生应激性溃疡，故一般主张48～72h后行肠内营养[5]，并且已有
研究证实，早期行肠内营养可有效预防应激性溃疡[6]，因此，条件许可时，应及时对脑出血昏迷病人行肠内营养支持。本组病人的肠内营养支持均在入院后48-72h后进行。

        3．2 机体在应激状态下，出现严重内分泌及激素代谢紊乱或有胰岛素抵抗，葡萄糖利用率减低，故脑出血昏迷病人早期行肠内营养支持时，营养液应含较少量糖类物质，5～7天后，应激期逐渐消退，此时应增加糖类供给[7]。本组病人的肠内营养支持早期就是根据此项原则，无1例出现营养性高血糖。

        3．3 本组病人在行肠内营养支持时，给予细致的护理，吸入性肺炎、腹泻的发生率低于文献报道。这说明细致的护理同样可以起到类似治疗的作用。因此作者认为，应转变传统的护理观念即护士仅执行医嘱，而不管治疗效果。护士应在治疗过程懂得对病人进行营养状况评估，以便协助随时调整营养治疗的方案；应随时严密观察病情变化，学习相关知识，提高分辨异常情况的能力。

        综上所述，对脑出血昏迷病人进行肠内营养支持治疗时，只要护理措施得当，根据病人具体情况，采取不同的护理措施，可有效预防并发症的发生。

        参考文献

        1 孙志愿．脑卒中病人行输注法鼻饲营养的效果观察．护理学杂志，2001，11，16(11)：653-654

        2 吴在德主编．外科学．第5版．北京：人民卫生出版社，2001．170

        3 于晓波，曾爱丽，王书梅．昏迷病人胃管置人的改良办法．护理学杂志，2001，16(11)：653-654

        4 缪建平高血压脑出血术后昏迷病人营养支持中的护理．实用护理杂志，1998，14(8)：428-429

        5 杨淑青，李媛．脑血管病与消化道并发症护理．护士进修杂志，1997，12(5)：21