作者：白 浩
作者单位：210003江苏南京，东南大学医学院附属南京第二医院肝内科
多器官功能不全综合征(MODS)是指一些急性严重疾病的患者，在短期内逐渐出现多个器官衰竭。自1979年Berg和Garlington提出“细胞移位”概念以来，人们对胃肠道损伤与MODS的关系进行了深入研究。大量研究表明，胃肠道是某些介质释放的源泉，是导致MODS的“动力部位”，也是MODS的靶器官，亦即急性肠道功能衰竭是导M0DS的一个重要原因。因此，恢复肠道功能，防止肠道衰竭发展至MODS，是目前关注的一个热点。随着20世纪80年代对肠功能的再认识，尤其是肠道黏膜屏障、细菌易位及Wilmoro提出的肠道是应激反应的一个中心器官等概念的确立，90年代肠内营养越来越被重视。
1 MODS的肠道损伤机制
近年来的研究表明，患者在创伤、感染性休克等严重疾病发病早期，机体为保护心、脑等重要器官，血液重新分布，使肠黏膜处于低灌流状态，致使肠缺血、肠道微循环障碍、肠黏膜上皮细胞缺血缺氧，导致肠道屏障功能受损。Wang等在肠缺血实验中发现，肠血供减少越多 回肠及结肠壁细胞超微结构破坏越严重，发生细菌移位率越高。随着肠道缺血． 再灌注损伤，产生大量氧自由基、细胞因子、蛋白酶、内毒索、花生四烯酸产物、补体活化产物、PAF等等，不仅导致肠道功能衰竭，而且作为信号传导分子或效应因子，损伤其他脏器的微循环。肠道功能衰竭后，肠道内sigh下降，其肠道保护功能降低，使肠道菌群易位，导致肠源性内毒素血症和败血症发生。继而发生全身性内毒索血症和败血症，导致其他脏器功能衰竭[1-6]。
2 急性肠道功能衰蝎和肠内营养
危重疾病患者常常处于高代谢、负氮平衡的负热盘平稳的状态，因此需给予营养支持改善之。医学界早期重视营养支持时，仅以肠外营养(TPN)为危重病患者提供有效的营养支持，在改善患者的机体基础代谢、提供足够机体热量需要起到了积极作用。上世纪90年代以来的研究表明[7]，长期TPN会加速肠道衰竭和菌群易位的发生，有可能加重病情。肠内营养(EN)是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。研究表明，EN更符合生理需要，优于TPN。早期肠道喂养对严重烫伤大鼠肠黏膜有保护作用。EN及进食是保护肠黏膜屏障的重要措施，TPN及饥饿使肠壁变薄、肠黏膜萎缩、导致细菌移位加剧。Kudsk等研究表明，EN组感染发生率明显低于TPN组。Ganoffi等在实验中发现，烧伤后早期EN不仅可降低肠淋巴结及肝脏中大肠杆菌移位的数量。且能增加机体清除细菌的能力，减轻炎症反应 故对MODS若能早期予以EN支持，可阻止移位或肠源性感染，有助于MODS的逆转。有研究表明，肠道黏膜的营养30％来自肠系膜动脉血液供应，70％来自腔营养物质——EN。因此，对于危重病患者，EN支持目的更注重对肠黏膜屏障功能的维护。在美国EN：TPN：10：1，在欧洲EN：TPN=2．5：1。
3 EN支持的营养制剂
适合EN的理想制剂应是：营养物质齐全，容易消化吸收，残渣少，无乳糖，等渗粘稠度低，稳定性好。按EN制剂在体外预消化的程度和功能分：
3．1 口服补充性饮食 用于胃肠道功能正常或接近正常的患者，有高氮和高热量型可作为餐间补充性营养，其氮源为整蛋白、碳水化合物由酶部分水解的淀粉提供，脂肪由长链甘油三脂提供。
3．2 部分预消化多聚体性饮食 用于胃肠道功能正常或接近正常但需管饲喂养的患者，其氮源、碳水化合物同样为整蛋白、由酶部分水解的淀粉提供，脂肪可由长链及中链甘油三脂提供，部分制剂含膳食纤维，如 能全素。
3．3 预消化的要素饮食 用于胃肠功能障碍的患者，其氮源为水解蛋白短链或游离氨基酸单体，碳水化合物由酶部分水解淀粉后的麦芽糖糊精、双糖或单糖提供，脂肪也由长、中链脂肪酸提供，以及必需的电解质及微量元素[8]。
3．4 组件膳 亦称不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；亦可采用两种或两种以上的组件制剂，构成组件配方，以适合患者的特殊需要。包括蛋白质组件、糖类组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件[9]。
3．5 匀浆膳 匀浆膳作为一种肠内营养剂，是一种根据患者病情可随时修改营养成分的糊状浓流体饮食，可经鼻饲-胃或空肠置管滴入或灌注。其氮源由富舍蛋白质的天然食物提供，碳水化合物由粮食及部分蔗糖供给，脂肪由植物油供给。
3．6 特殊疾病饮食 包括治疗心肺功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、某些代谢缺陷症患者时的专用膳食。
3．7 特殊性饮食(免疫增强型营养) 即在普通EN基础上补充具有一定药理学作用的特殊营养素，以特定方式刺激免疫细胞应答功能，维持正常或适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，减少菌血症发生，降低感染率，维持肠黏膜屏障功能[10-13]。此类营养物质包括以下几种：(1)谷氨酰胺(Gln)为体内最丰富的游离氨基酸，起着在体内各组织中运送氮源的作用，但应急时是条件必需氨基酸。病理状态下Gln是维持肠道黏膜代谢、结构及功能的必需营养成分，补充Gln可显著降低肠黏膜的通透性、维护肠道黏膜结构、增强肠道免疫功能、减少细菌易位，避免肠源性败血症发生。(2)ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3PUFA)可改善细胞膜结构，影响细胞膜的流动性、细胞膜信使传递和细胞膜上受体功能，减少炎性介质的产生，降低IL-1、TNF等细胞因子的产生。此外m．3PUFA还具有降低血脂，减轻蛋白质分解，维持氮平衡作用。(3)精氨酸：也是条件必需氨基酸．能促进肌肉合成而增加氦潴留，通过影响NO合成或直接刺激免疫细胞增殖而调控正常的免疫功能(4)益生菌：动物实验研究表明，肠道内给予乳酸杆菌能显著减少新生动物肠道内致病性大肠杆菌的易位[13]。临床研究也证实，新生儿给予益生菌喂养后，肠道厌氧菌增加而致病性微生物减少，同时血中内毒索水平下降，能减轻内毒素血症或细菌易位[15] 。(5)核苷酸：膳食中添加核苷酸(尤其是尿嘧啶)可选择性地抑制辅助T淋巴细胞及IL-2的产生，提高患者免疫力。(6)膳食纤维：是指来源于植物的不被小肠中消化酶水解的多糖和极少量木质索的综合。动物实验证实，膳食纤维对肠黏膜屏障由强力营养和保护作用，能够维护绒毛形态结构的完整，可显著增加小肠长度和重量、空肠和回肠的绒毛高度、隐窝深度及隐窝细胞增殖率，同时降低细菌易位率。
4 EN支持途径
EN的支持途径大体分为121服和管饲。由于患者在疾病最初阶段病情严重，难以口服营养液，且经口腔进食时呕吐、反流、误吸的发生率较高，故目前在难以口服时常用以下几种EN营养方式：(1)鼻胃置管；(2)鼻十二指肠／空肠置管；(3)术中胃造口术；(4)术中空肠造口术；(5)经皮内镜胃造口术(PEG)、经皮内镜空肠造口术(PEF／PEGJ)；(6)空肠穿刺置管(NCJ)。
总结以上文献表明，急性肠道衰竭是MODS发生过程中的重要环节。肠内营养由于能恢复肠道功能、降低肠源性内毒素血症和菌群易位的发生，从而防止MODS的发生。因此，EN应是许多急性严重疾病的重要治疗原则之一。将来临床营养模式将更多向EN转化，我们可用营养和代谢调节剂来预防疾病和改善病情，营养支持将不仅是提供机体营养需要，而且是重要的治疗手段。
参考文献
1 Ammori BT。Leeder PC，King RF，et al．Farly increase in intesinal permeability in patients with aevere acute pancreatitis：corrlation with endotoxemia，organ failure，and mortaliry．J Gastrointest Surg，1999，3：252 260．
2 Juvonen PO，Tenhunen JJ，Heino AA，et al．Splanchnic tLssue perfusion in acute experimental pancreatitis．Seand J Gastroenterol，1999，34：308．314．
3 Doig Cj，Sutherland LR，Sandham JD，el al，Increased intentimd permeability is associated with the development of mutiple organ dysfuction syndrome in eriyically ICU patient．Am J Respir Cfit Care Med。1998．152：444．451．
4 Krejci V，Hihebrand L，Bank A，et al．Continuous measurements of microcireulatory blood flow in gastrointestimd organs during acute hemorrhage．Br J Anaesth。2000，84：468-475．
5 KoksoyC，KuzuMA，Ergun H，et al．Intestinal ischemia and reperfusion impairs vasomotor functions of pulmonary vascular bed．Aun Surg，2000。231：105-11 1．
6 Baron P，Traber LD，Traber DL，et al．Gut failure and transkxmtion following bum and sepsis．J Sunrg Res，1994．57：197-204．
7 高岩，赵鸣雁。安群．危重患者早期肠内营养相关并发症分析．中国综合临床，2004，20：126．127．
8 Silk DBL．Formulation of eateral diets．nutrition。1999。15(7．8)：625．
9 蒋朱睨。吴蔚然主编．肠内营养．第2版．北京：人民卫生出版社。2OO2．
10 黎介寿．危重病人与免疫营养．肠外与肠内营养，2001。8：1．
11 李宁．临床营养的新概念：免疫营养．中国实用外科杂志，2001，21：7．
12 Takagi K，Yamamori H，Toyoda Y，et al．Modulating effects of the feeding voute on stress response and endotoxin transloeation in severely stressed patients receiving thoracic esophagectomy．Nutrition，2000，16：355-360
13 Hawker FH．How tO feed patients with sepsis．Curr Opin Crit Care．2000，6：247．252．
14 Lee DJ，Drongowaki RA，Co ran AG，et al．Evaluation ot probiotiee in a neonatal animal mode1．J Pediatr Surg，2000，16：237-242．
15 Masahiko U，Tacao F，Geoffvey JL，et al．Does probiotica administration decrease serum endotoxin leveling infauts?．J Pediatr Surg，1999，34：273
|
